姚黎明，赵　茜，贾晨光*，刘丰胜，李　卓，董昭良(.河北省胸科医院骨科，河北 石家庄 05004；.河北省人民医院急诊科，河北 石家庄 05005)



·论著·

脊柱结核术后复治原因的临床分析研究

姚黎明1，赵茜2，贾晨光1*，刘丰胜1，李卓1，董昭良1(1.河北省胸科医院骨科，河北 石家庄 050041；2.河北省人民医院急诊科，河北 石家庄 050051)

[摘要]目的探讨脊柱结核术后复治的相关原因。方法回顾性分析23例复治脊柱结核患者为观察组，同期术后顺利愈合的脊柱结核患者186例为对照组，比较2组患者的临床资料，分析影响脊柱结核术后复治的相关因素。结果观察组术前白蛋白水平以及植骨融合、术后规范抗结核治疗、手术彻底清除病灶比例均低于对照组，结核菌耐药、其他部位合并结核、不利条件比例均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。Logistic多因素回归分析结果表明术前白蛋白水平<35 g/L、手术病灶清除不彻底、未行植骨融合、术后应用抗结核药物不规范、结核菌耐药、其他部位合并结核、合并不利条件均是脊柱结核术后复治的危险因素。结论术前积极营养支持、纠正贫血及治疗其他部位结核，术中彻底清除病灶、病椎行植骨融合处理，术后抗结核药物规范使用、加强管理(行腰大肌穿刺抽液注药、控制血糖)等可以减少脊柱结核的复治发生。

[关键词]结核，脊柱；复发；危险因素

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.004

目前结核病仍是严重危及人类健康的主要传染病之一。近年来结核病发病率呈上升趋势。据世界卫生组织报道，全球每年新发结核病患者约900万[1]。骨关节结核病占结核患者总数的1%～5%。脊柱结核位居全身骨关节结核病的首位，约为50%[2]，其疗程长达1.5～2年且手术治疗后仍有1.28%～25%的复发率[3]。本研究结合临床工作体会，分析脊柱结核术后复治的影响因素，旨在为降低复治发生率提供指导与帮助，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2008年1月—2010年12月河北省胸科医院骨科收治且完成随访的脊柱结核患者209例。按照是否为术后复治分为2组：复治脊柱结核患者23例为观察组，男性13例，女性10例，年龄12～82岁，平均(36.4±9.6)岁；术后愈合良好未复发患者186例为对照组，男性96例，女性90例，年龄4～84岁，平均(34.5±10.2)岁。2组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

所有病例均得到定期随访，随访时间30～52个月，平均随访(36.4±5.6)个月。纳入标准：诊断明确、具备手术指征并行手术治疗的术后患者，术后标本均经病理诊断证实为脊柱结核；术中病灶中的脓液、干酪样坏死组织均行结核菌培养及药物敏感检查。脊柱结核术后复治的诊断标准：脊柱结核在手术治疗后仍有椎体破坏持续进展；腰大肌脓肿再次形成；合并截瘫或持续窦道；手术治疗失败或临床治愈后病灶复发[4]。

1.2方法比较2组患者的临床资料。

1.2.1临床特点包括病变部位(颈椎C1～7/胸椎T1～9/胸腰段T10～L2/腰骶椎L3～S1)；病变受累节段：1～2个椎体、多椎体(≥3个椎体或跳跃性分布)；术前白蛋白水平和红细胞沉降率。

1.2.2手术治疗因素包括病灶清除彻底程度(要做到清除：①病灶内脓液、死骨、肉芽及干酪样组织；②结核病灶四周边缘坚硬致密的硬化壁；③病灶旁病变侵及的赘生骨桥)，以及术中是否行植骨融合、是否应用内固定。

1.2.3药物治疗因素包括术后抗结核药物治疗规范程度：常规联合应用异烟肼(isoniazid,INH)，利福平(rifarnpicin,RFP)，吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZE)，乙胺丁醇(ethambutol,EMB)，强化治疗9个月后停用PZE，继续应用INH、RFP、EMB 9个月(即9HREZ/9HRE方案)，总疗程18个月。如合并结核菌耐药，则根据药物敏感结果酌情选用对氨基水杨酸异烟肼(pasiniazid,Pa)、左氧氟沙星(levofloxacin,LVFX)、阿米卡星(amikacin,AK)。

1.2.4其他因素包括其他部位是否合并结核、结核菌耐药情况、不利条件(合并糖尿病、贫血、术后并发腰大肌积液、过早拆除支具活动)。

1.3统计学方法应用SSPS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；危险因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组临床资料比较2组病变部位、病变受累节段、术前红细胞沉降率、内固定差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组术前白蛋白水平以及植骨融合、术后规范抗结核治疗、手术彻底清除病灶比例均低于对照组，结核菌耐药、其他部位合并结核、不利条件比例均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1　2组临床资料比较

表1　(续)

2.2复治危险因素分析以复治为因变量，以术前白蛋白水平、手术清除病灶是否彻底、是否植骨融合、是否术后规范抗结核治疗、是否结核菌耐药、是否其他部位合并结核、是否合并不利条件为自变量，进行Logistic多因素回归分析，结果表明术前白蛋白水平<35 g/L、手术病灶清除不彻底、未行植骨融合、术后应用抗结核药物不规范、结核菌耐药、其他部位合并结核、合并不利条件均是脊柱结核术后复治的危险因素，见表2，3。

表2　脊柱结核术后复治的可能危险因素及量化赋值

表3　对脊柱结核术后复治影响的多因素Logistic回归分析

3讨论

近年来随着结核发病率上升，罹患脊柱结核的患者例数也在增加。因脊柱结核发病隐匿、早期症状不典型，故临床上误诊或漏诊时有发生。在部分不发达地区，脊柱结核的患病率及病死率很高，严重影响了患者的日常生活[5]。以往已有国内研究报道由于部分医生未能全面掌握规范的脊柱结核诊疗策略、耐药结核菌株的增多以及患者不能充分配合治疗等诸多主客观因素，均可影响脊柱结核首次治疗效果，增加脊柱结核术后复治率[6-8]。

本研究结果显示手术病灶清除不彻底、合并不利条件、结核菌耐药、其他部位合并结核、术后应用抗结核药物不规范、术前白蛋白水平<35 g/L、未行植骨融合均是脊柱结核术后复治的危险因素。

手术治疗时机是本研究中涉及到影响脊柱结核术后复治的危险因素之一。本研究结果表明，术前白蛋白<35 g/L及其他部位合并结核是术后复治的危险因素。首先，白蛋白是患者营养状态的重要指标，直接影响着手术后组织修复[9]。在临床工作中，凡在围手术期间白蛋白<35 g/L的患者均应积极纠正低蛋白：针对不同状态患者分别采用肠内、肠外营养支持甚至静脉滴注白蛋白，以确保患者围手术期营养状态良好。其次，本研究中209例脊柱结核患者合并其他部位结核感染的发生率为37.8%(79/209)，观察组高达65.2%(15/23)。提示因机体免疫力低下，结核菌可由淋巴或血液传播途径感染其他器官。观察组中合并其他部位结核的情况发生率很高且涉及部位广泛。目前我国脊柱结核治疗的尴尬现况在于收治单位较为分散且缺乏专业性，骨科医生往往片面强调外科干预即手术治疗，而忽略术前全面评估患者整体病情[10-11]。应用整体角度来看待结核感染状态，注意在临床工作中依靠全面系统问诊、查体及辅助检查来评估整体状态，除外合并其他部位器官感染。对于多部位、多系统结核病，需要多学科联合诊治加以控制。

本研究结果表明，手术因素也是脊柱结核治疗中至关重要的环节。病灶清除是否彻底与术后复治密切相关。在脊柱结核的手术治疗中病灶清除术是最早、最基本的手术方法。以往对病灶清除的范围仅局限于搔刮清除病灶内脓液、死骨、干酪样组织及肉芽。目前国内学界统一将病灶清除范围扩展至病灶旁硬化致密的硬化壁及病灶侵及的椎旁赘生骨桥，对椎体多发空洞也应切除[12]。以上病变组织中可能含有较多的结核杆菌，如果不清除彻底，可能成为术后复发的根源；而且血运较差，很难与植骨如期牢固融合，影响脊柱重建稳定性。本研究观察组中有13例患者病灶清除不彻底，归纳情况有：①病灶内残留死骨；②遗留椎旁或腰大肌脓肿；③保留病灶旁硬化骨壁及骨桥。是否行植骨融合内固定也是影响脊柱复治的重要因素。植骨融合是重建并维持脊柱稳定性的重要措施。对病灶清除后骨质明显缺损区，在植骨材料方面我们倾向于选取骨质力学强度好、截面与相邻受区接触面积充分的自体或异体髂骨块，其优点在于既提高了植骨支撑稳定性，又促进植骨早期顺利愈合，从而降低了复治的风险。

遵循“早期、规律、联合、足量、全程”原则的药物治疗是抗结核治疗的基础[13]，应贯穿于治疗全过程。本研究证实术后抗结核药物的规范应用对术后复治也有明显影响。观察组中14例患者术后未行规范药物治疗，究其原因，既有应用抗结核药物引起严重的白细胞及血小板减少症而被迫停药，又有因并发胃肠道反应或迁延不愈的皮疹而自行停药。由于初次药物治疗的不规范是诱发耐药结核菌感染的重要原因，为复治带来了极大的困难。所以，在患者入院后及出院前应反复向患者及家属宣传坚持结核药物治疗及定期门诊复查的重要性。

在其他因素中，耐药结核菌感染与术后复治有关。以往曾报道过耐药结核菌感染对脊柱结核疗效有明显影响[14]。本研究中观察组耐药结核菌的发生率为21.7%(5/23)。近年来结核耐药菌株的出现及增多的趋势是防控结核传播关注的新热点[15]。我们应增强应对耐药菌株感染的意识：①注意术中提取病灶脓液或干酪组织行结核菌培养及药物敏感测试；②术后追踪试验结果并及时调整药物治疗方案。不利因素中并发糖尿病、贫血，术后并发腰大肌积液、过早拆除支具活动均与术后复治密切相关。针对以上诸多情况，强调规范并细化术后管理：术后积极监测并控制血糖；及时纠正围手术期重度贫血；如发现腰大肌积液后尽早积极行穿刺抽液注药治疗，并定期复查腰大肌彩色超声及时掌握进展情况；术后严格佩戴支具至少7～9个月均有助于降低复治发生率。

综上所述，影响脊柱结核术后复治因素很多，贯穿于诊治过程始终。本研究限于目前纳入并随访的复治患者例数较少，尚需临床资料的长期收集整理以进一步完善。汇总以上研究结果，可将要点归纳为：术前全面评估并积极治疗结核病情，必要时可联合多学科诊治，选择适当的手术时机；术中彻底清除病灶，辅以可靠的植骨融合处理；术后规范应用抗结核药物，并根据耐药情况制定个体化化疗方案，督导患者积极服从并配合治疗。只有做好系统有序的临床工作，才能确保脊柱结核的疗效，降低复治的发生。

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(本文编辑：赵丽洁)

Clinical study on the reasons for retreating postoperative spinal tuberculosis

YAO Li-ming1, ZHAO Qian2, JIA Chen-guang1*,LIU Feng-sheng1, LI Zhuo1, DONG Zhao-liang1

(1.Department of Orthopedics， the Chest Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050041，China;2.Department of Emergency， the People′s Hospital of Hebei Province， Shijiazhuang 050051， China)

[Abstract]ObjectiveTo summarize the reasons for retreating postoperative spinal tuberculosis(TB). MethodsTwenty-three patients with postoperative recurrence of spinal TB(observation group) and 186 patients with no recurrence of spinal TB(control group) were studied retrospectively. The clinical data between two groups were compared and the correlation factors of retreating spinal TB were statistically analyzed. ResultsThe incidence of nutrition, degree of debridement, graft bone fusion, postoperational chemotherapy in the observation group were lower than those in the control group. The incidence of drug resistance, TB at other parts, adverse conditions in the observation group were significantly higher than those in the control group(P<0.01). Multiple logistic regression analysis revealed that preoperative serum albumen level(<35 g/L), not having standardized postoperational chemotherapy, not having completely debridement,without fusion, drug resistance,TB at other parts and adverse conditions were the risk factors of retreating postoperative spinal TB. ConclusionThe early and positive therapies(nutritional support and anemia correction), strengthening the anti-TB treatment at other parts, complete debridement for lesions, graft bone fusion, standardized anti-TB treatment, strengthening the postoperative management(psoas puncture with drewed effusion and injected drug, control of blood glucose) should be helpful to reduce retreating rate of postoperative spinal tuberculosis.

[Key words]tuberculosis, spinal; recurrence; risk factor

[中图分类号]R735.7

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)03-0260-04

[作者简介]姚黎明(1980- )，男，河北石家庄人，河北省胸科医院主治医师，医学硕士，从事骨科疾病诊治研究。*通讯作者。E-mail:jiacg0218@126.com

[基金项目]河北省科学技术研究与发展计划(1120140287)

[收稿日期]2015-11-02；[修回日期]2016-01-06