空心拉力螺钉内固定治疗Hoffa骨折13例

胡湘江，林永新，周志刚，孙国栋，孙凯，翟旭

(暨南大学附属第一医院，广州510632)

Hoffa骨折发病率较低，以股骨外侧髁多见，目前以手术治疗为主[1]。2006年10月~2014年4月，我们采用切开复位空心拉力螺钉固定治疗Hoffa骨折13例，并观察了疗效，现报告如下。

临床资料：本组13例，男8例、女5例，年龄27~55岁。车祸伤9例，高处坠落伤4例，均为闭合性骨折，受伤至手术时间2~10 d；外髁骨折9例，内髁骨折3例，双髁骨折1例；根据Letenneur股骨外侧髁冠状面骨折分类方法[2]，Ⅰ型7例、Ⅱ型2例、Ⅲ型4例；3例合并同侧胫骨平台骨折，1例合并双侧胫骨平台骨折，2例合并交叉韧带损伤。患者均无血管、神经损伤临床表现。

手术方法：采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，患肢根部用气压止血带，常规消毒、铺巾。膝关节屈曲30°，取髌骨外侧纵行切口(双髁骨折取联合切口)，打开关节囊显露骨折部位，冲洗关节腔，直视下解剖复位骨折块；垂直骨折面尽量由后向前钻入克氏针，临时固定骨折块；沿克氏针钻孔，扭入2~6枚空心拉力螺钉，钉尾埋于软骨下；C形臂X线机透视确定钉头未穿出关节面，拔出克氏针，反复冲洗伤口后逐层缝合并留置引流管。对合并的交叉韧带损伤和胫骨平台骨折同时行手术治疗。术后常规应用抗生素，术后24~48 h拔除引流管。患肢予石膏托固定，膝关节伸直位固定2~4周，期间主要进行股四头肌等长收缩及踝关节屈伸锻炼，之后予持续被动运动机(CPM)逐渐增加膝关节被动活动范围。8周后开始部分负重。骨折粉碎患者制动时间适当延长。分别于术后1、3、6个月复查骨折部位X线片，观察骨折愈合情况。记录术后并发症发生情况。末次随访时根据膝关节损伤和骨关节炎预后评分(KOOS)评价疗效，≥90分为优，75~89分为良，60~74分为可，<60分为差。

结果：术后随访12~24个月。所有患者手术切口均一期愈合，无皮肤感染和坏死，骨折半年内均达到骨性愈合(见图1)，其中1例合并同侧胫骨平台骨折者术后出现膝关节僵硬，行膝关节手法松解术后缓解。术后均无感染、内固定松动或断裂等并发症。末次随访KOOS优6例、良4例、可3例。

注：左图为术前X线片，右图为术后X线片。

图1典型病例手术前后骨折部位X线片

讨论：股骨髁冠状面骨折多发生于交通事故伤或高处坠落伤中，系膝关节屈曲时，轴向应力集中作用于股骨后髁部分，联合膝关节的翻转力量，导致关节内骨折[3]。该型骨折保守治疗无法达到满意效果[4]，通常采用切开复位内固定术进行治疗[5]，目前学界未对手术入路、固定方式及内固定物的选择达成共识。对于外髁骨折，采用髌骨外侧纵行切口可获得满意的手术空间。内髁骨折采取髌旁内侧切口需牵开髌骨以便螺钉从前向后固定。

有学者[6]报道，Hoffa骨折切开复位内固定术中保持膝关节屈曲30°可减轻膝关节囊后方及腓肠肌的张力，保护腘窝中的血管神经。林涛等[7]使用空心拉力螺钉联合侧方支撑钢板治疗Letenneur Ⅰ、Ⅲ型Hoffa骨折疗效较好。李清洋等[8]在关节镜下行撬拨复位空心钉内固定治疗Hoffa骨折，亦获得较好疗效。徐浩等[9]采用后侧入路切开复位空心拉力螺钉联合Herbert钉内固定临床疗效满意。我们考虑骨质疏松病例内固定比较困难，单纯使用空心拉力螺钉无法达到充分固定，需加用支撑钢板进行固定。与钢板相比，空心拉力螺钉内固定具有损伤小、易操作、固定牢靠、更有利于骨折愈合等优势[10]。但采用埋头方法置入螺钉需二次手术取出内固定物。有学者[11]进行尸体试验发现Acutrak无头加压螺钉的早期固定稳定性较AO空心拉力螺钉更好，对关节面的损伤也更小。贾斌等[12]用可吸收螺钉代替传统螺钉用于Hoffa骨折手术同样取得良好疗效。我们认为，在切开复位空心拉力螺钉内固定术中，最好采用2枚以上直径6.5 mm的空心螺钉进行固定，数目依据骨折块大小及稳定性确定。对于小的骨折块可换用直径较小的空心拉力螺钉。有文献[13]报道螺钉由后向前置入较由前向后置入更具生物力学优点，但我们认为后者足以固定牢靠，应首选操作更为便捷的进钉方向。进钉的同时，需在C形臂X线机监视下确保钉尾不穿过对侧软骨面。

本组患者手术切口均一期愈合，骨折半年内均达到骨性愈合，术后均无感染、内固定松动或断裂等并发症，KOOS优6例、良4例、可3例，疗效较好。我们认为，切开复位内固定术治疗Hoffa骨折安全有效。但本研究样本量偏少，同时缺乏对照，研究结论需进一步证实与完善。

参考文献：

[1] 杨涛,王秋根,沈洪兴,等.Hoffa骨折的治疗[J].中华骨科杂志,2005,25(6): 379-381.

[2] Letenneur J, Labour PE, Rogez JM, et al. Hoffa's fractures. Report of 20 cases[J]. Ann Chir, 1978,32(3-4):213-219.

[3] 贾鹏,舒衡生,王宏川,等. Hoffa骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2011,19(18):1558-1560.

[4] 张颖,王迎松,解京明,等.手术治疗Hoffa骨折[J].中国矫形外科杂志,2008,16(22):1736-1738.

[5] Meyer C, Enns P, Alt V, et al. Difficulties involved in the Hoffa fractures[J]. Unfallchirurg, 2004,107(1):15-21.

[6] 饶志涛,俞光荣.Hoffa骨折的诊断与治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2008,16(16):1234-1236+1239.

[7] 林涛,杨述华,肖宝钧,等.空心拉力螺钉结合侧方支持钢板治疗LetenneurⅠ型及Ⅲ型Hoffa骨折[J].中国修复重建外科杂志,2013,27(9):1050-1053.

[8] 李清洋,李晖,国小梅.关节镜下撬拨复位内固定治疗股骨髁冠状面骨折[J].中国骨与关节外科,2009,2(4):323-324.

[9] 徐浩,沈振明,蒋元斌,等.空心拉力螺钉联合Herbert钉内固定治疗LetenneurⅠ型Hoffa骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(8):871-872.

[10] 梁文清,翁东,徐国健,等.空心拉力螺钉内固定治疗Hoffa骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(8):774-775.

[11] 彭静,张树良,冯品,等. Acutrak无头加压螺钉与AO空心拉力螺钉固定Hoffa骨折模型的生物力学研究[J].四川大学学报(医学版),2013,44(2):226-230.

[12] 贾斌,张勇.手术治疗Hoffa骨折的临床体会[J].中国矫形外科杂志,2012,20(8): 755-757.

[13] Hak DJ, Nguyen J, Curtiss S, et al. Coronal fractures of the distal femoral condyle: a biomechanical evaluation of four internal fixation constructs[J]. Injury, 2005,36(9):1103-1106.

(收稿日期：2015-11-15)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.044

通信作者：林永新(E-mail: sgd96@qq.com)