张卫星 邓卫萍 李明 袁璐

深圳市福田区人民医院普通外科，广东深圳518033

术前静脉注射亚甲蓝在维持性血液透析患者因继发性甲状旁腺功能亢进行手术治疗中的应用价值

张卫星 邓卫萍 李明 袁璐

深圳市福田区人民医院普通外科，广东深圳518033

目的探讨术前静脉注射亚甲蓝在维持性血液透析患者因继发性甲状旁腺功能亢进手术治疗中的应用价值。方法选取我院2013年1月～2015年12月19例维持性血液透析患者因继发性甲状旁腺功能亢进接受甲状旁腺全切除附加自体移植手术治疗的患者，术前30min静脉注射亚甲蓝溶液，观察术中甲状旁腺染色情况，切除全部甲状旁腺。监测手术前后iPTH水平的变化，以判断甲状旁腺是否完整切除。监测手术前后血钙和血磷水平，了解手术效果。结果19例接受手术患者共切除甲状旁腺75枚，术中所有甲状旁腺均有不同程度染色，染色率为100%（75/75）。术前iPTH为（1977.68±262.46）pg/mL，术后1 h iPTH为（201.00±26.09）pg/mL，下降超过80%，提示甲状旁腺已彻底切除，术后3个月iPTH为（41.89±12.53）pg/mL，3个不同时间点，iPTH值间差异有统计学意义（P＜0.01）。术前血钙水平为（2.66±0.24）mmol/L，术后3个月为（1.82±0.23）mmol/L，差异高度有统计学意义（P＜0.01）。术前血磷水平为（2.21±0.40）mmol/L，术后3个月为（1.12±0.21）mmol/L，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。结论甲状腺旁腺亢进手术治疗的关键在于病变甲状旁腺的全部切除，作为一种辅助手段，术前静脉注射亚甲蓝染色甲状旁腺方法简单、安全、有效，易于推广。

亚甲蓝；继发性甲状旁腺功能亢进；维持性血液透析；甲状旁腺全切除；自体移植

继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，sHPT）是维持性血液透析尿毒症期患者最常见的并发症。由此引起钙磷代谢障碍，不仅导致骨骼病变，还可以引发心血管并发症，严重影响生存［1］。临床上一旦出现骨骼变形与异位钙化进展后，即使手术也无法得到改善，因此，即使仅有轻度的骨病变，只要出现内科治疗抵抗时，外科干预就显得十分必要［2］。而决定手术成败的关键是彻底切除所有的甲状旁腺，由于甲状旁腺数目及位置变异较大，术中对甲状旁腺的准确定位及完全切除尤为关键。本院自2013年1月～2015年12月对19例接受甲状旁腺全切附加自体移植（total parathyroidectomy with autotransplantation，TPTX+AT）术式的维持性血液透析sHPT患者采用术前静脉注射亚甲蓝溶液来术中定位甲状旁腺，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年1月～2015年12月19例sHPT患者，其中男5例，女14例，年龄32～69岁，平均（50.8±11.0）岁。19例患者均接受维持性血液透析，3次/周。透析时间18～86个月，平均（55.3±18.6）个月。所有患者均有不同程度的皮肤瘙痒、软组织钙化、骨骼畸形、四肢乏力及骨痛等症状。

1.2 方法

1.2.1 手术指征①适应证：iPTH＞800 pg/mL，合并明显骨骼病变的临床症状；钙磷代谢明显紊乱，内科治疗抵抗；影像学诊断确定甲状旁腺（≥1枚）肿大，长径＞1 cm，或推断体积＞500 mm3，肝功能及凝血功能正常［3，4］。②禁忌证：全身情况不能耐受全麻者；肝功能异常，严重贫血及凝血功能异常者；正在接受精神类药物治疗。

1.2.2 术前准备①实验室检查：术前常规各种血液血清学项目（HGB≥90 g/L）、血iPTH、钙、磷。②器械检查：心电图、胸片，视患者情况加做心脏彩超及肺功能；③影像学检查：颈部彩超，颈部CT平扫+增强（了解甲状旁腺的位置、数目及大小）长期口服抗凝药物患者需要停用至少7 d。术前1 d进行无肝素透析1次。

1.2.3 手术方式麻醉方式采用气管内全麻。全麻完成后，取亚甲蓝注射液（2 mL：20 mg），按4 mg/kg用量加入5%葡萄糖注射液100mL中配制亚甲蓝溶液静脉注射（约80滴/min），30min内滴完。并监测亚甲蓝溶液滴注时，1 h后及2 h后的床边动脉血气分析。

1.2.4 手术方法所有患者的手术均由同一组医生完成。患者取卧位，肩部垫高，颈稍后仰，取颈部低领切口，显露术野后首先寻找染色的甲状旁腺（封三图3、4）。上甲状旁腺位置相对衡定，多位于甲状腺叶上极背侧上方，在喉返神经入喉处1 cm范围寻找，多数可发现。如未找到，则将甲状旁腺上极向外侧牵开，在显露的环甲间隙中寻找。下甲状旁腺位置变化较大，多位于甲状腺叶下极，如未发现，则注意胸腺附近位置及其周围脂肪团块内的异常染色。明确位置后行甲状旁腺全切，送快速冰冻切片病理检查，保留最小，形态最接近正常的半枚甲状旁腺（封三图5）做移植备用，病理证实为甲状旁腺后，将保留半枚甲状旁腺切成细碎状（封三图6），移植于胸锁乳突肌内（封三图7）。

1.2.5 术后处理术后仍按3次/周进行血液透析，术后第1、2次均采用无肝素透析。密切监测术后当天及术后3 d内的血钙水平，给予及时补充（静脉+口服），并根据情况适时进行高钙透析，后逐渐过渡至口服。监测记录术后1 h、1 d、1周、1个月及3个月的iPTH、血钙及血磷的水平；随访术后1周、1个月及3个月的临床症状改善情况。

1.3 统计学方法

使用IBM SPSS 21.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用单因素重复测量资料方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状旁腺切除情况

术前影像学检查共明确19例患者68枚甲状旁腺，其中12例患者各4枚，6例患者各3枚，1例患者2枚。术中实际发现75枚甲状旁腺（封三图8），其中6例患者术中通过亚甲蓝染色发现在影像学检查未能明确的甲状旁腺共7枚（5例各1枚，1例2枚）（封三图9），本组患者除1例患者为3枚甲状旁腺外，其他均为4枚甲状旁腺，所有病例术中均可见甲状旁腺不同程度染色，染色率100%（75/75），甲状腺未发现明显染色或轻度染色但与甲状旁腺色差明显。

2.2 手术前后血iPTH、钙、磷变化

所有患者术后iPTH值明显下降，术后1 h iPTH为（201.00±26.09）pg/mL，较术前（1977.68±262.46）pg/mL下降超过80%，术后1 d iPTH水平降到最低（25.84± 11.66）pg/mL，随访3个月iPTH水平稳定，均低于正常值高限65 pg/mL。血钙在术后1 d下降明显，术后3个月逐渐回升，但难达正常水平，血磷变化与血钙类似，1周内下降明显，术后3个月维持正常水平，但明显低于术前水平。见表1。

表1 手术前后血iPTH（全段甲状旁腺素）、钙、磷变化（±s）

表1 手术前后血iPTH（全段甲状旁腺素）、钙、磷变化（±s）

注：*因我院iPTH检验值最大为2500 pg/mL，超过则无法定量，该部分患者均记为2500 pg/mL。iPTH正常值：12～65 pg/mL；血钙正常值：2.08～2.60mmol/L；血磷正常值：0.83～1.48 mmol/L

时间iPTH（pg/mL）血钙（mmol/L）血磷（mmol/L）术前术后1 h术后1 d术后1周术后1个月术后3个月F值P值1977.68±262.46*201.00±26.09 25.84±11.66 37.32±14.86 38.95±14.10 41.89±12.53 992.01 0.000 2.66±0.24 1.79±0.16 1.69±0.17 1.85±0.26 1.79±0.23 1.82±0.23 51.455 0.000 2.21±0.40 1.05±0.25 1.06±0.19 1.18±0.25 1.11±0.23 1.12±0.21 56.117 0.000

2.3 动脉血气变化

我们在以往的病例中注意到，在亚甲蓝溶液滴注后5～10min，患者的末梢血氧饱和度监测值（SpO2）可明显下降，波动范围65%～90%。静脉滴注完成后，即恢复正常。为此我们在本组患者指端末梢SpO2监测值最低时抽取患者动脉血气，然后在1 h后、2 h后复查，结果显示动脉血氧饱合度（SaO2）均＞95%。见表2。

表2 静脉滴注亚甲蓝溶液动脉血气部份指数变化（±s）

表2 静脉滴注亚甲蓝溶液动脉血气部份指数变化（±s）

注：pH：酸碱度；PaO2：氧分压；SaO2：氧饱和度

静滴亚甲蓝时间pH PaO2（mmHg）SaO2（%）滴注进行中滴注后1 h滴注后2 h F值P值7.41±0.019 7.24±0.068 7.32±0.057 50.999 0.000 79.42±3.42 128.00±7.57 179.52±17.19 391.742 0.000 96.47±2.01 97.63±1.21 99.21±0.86 17.241 0.000

2.4 术后病理情况

本组19例患者同切除75枚甲状旁腺，所有病理均显示结节性增生，2例患者（10.5%）合并腺瘤样变，7例患者（36.8%）甲状旁腺合并不同程度的钙化。

2.5 临床症状

所有患者在出院后第1次（术后1周）复查时，均诉皮肤瘙痒，四肢乏力及骨痛等症状明显缓解。3个月随访期内症状进一步减轻，术前已形成骨病变未发现进一步加重。

3 讨论

既往维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗目的为改善纤维性骨炎［5］，然而长期透析的患者主要死因为心血管并发症，其危险因素为高钙血症、高磷血症等导致的异位钙化。但临床上一旦出现骨骼变形与异位钙化进展后，即使手术也无法得到改善［6］，因此，即使仅有轻度的骨病变，只要出现内科治疗抵抗，外科干预就显得十分必要。

目前针对sHPT的手术方式主要有：甲状旁腺次全切除术（subtotal parathyroidectomy，SPTX），甲状旁腺全切除术（total parathyroidectomy，TPTX）和甲状旁腺全切附加自体移植（total parathyroidectomy with autotransplantation，TPTX+AT）。目前尚无统一标准可遵循［7］。我们采用的手术方式为甲状旁腺全切附加自体移植（TPTX+AT）。手术能否达到预期目的的关键在于全部甲状旁腺的彻底切除。由于我院无条件进行99mTc-MIBI甲状旁腺双时相显像，所以只能通过术前颈部彩超和颈部CT来完成对甲状旁腺的定位和数目的确定，这对肿大的甲状旁腺定位并不困难，但对未肿大的甲状旁腺却难以显像。

亚甲蓝在临床上除作为解毒药应用外，在镇痛、抗肿瘤、抗菌抗病毒等方面也具有明确的治疗作用［8］。亚甲蓝溶液易于取得配制，作为一种染色剂，临床上已经用于多种恶性肿瘤的前哨淋巴结的染色定位［9］，虽然亚甲蓝静脉注射剂量过大（≥500mg）时，可引起恶心、腹痛、心前区痛、眩晕、头痛、出汗和神志不清等反应，但临床上使用剂量均在此范围以内，对机体几无不良影响［10］。甲状旁腺的亚甲蓝染色定位最早始于1971年［11］。而之后多项研究均显示，静脉注射亚甲蓝对增生甲状旁腺的染色率几乎达到100%［12］。

我们从2013年开始通过对接受TPTX+AT的sHPT患者术前静脉注射亚甲蓝来辅助术中定位甲状旁腺。在既往手术中观察到，甲状腺在静脉注射亚甲蓝溶液时可即刻染色，但给药结束时又快速褪色，周围的脂肪、淋巴组织并无明显染色，而甲状旁腺却可持续染色1 h左右，此与文献报道一致［13，14］，我们利用亚甲蓝对甲状腺及甲状旁腺染色持续时间的不同来辨认不易发现的未肿大甲状腺旁腺。在麻醉开始时在外周静脉滴注亚甲蓝溶液，待手术显露术野时，给药已结束，甲状腺颜色已恢复正常，此时寻找已染色的甲状旁腺显得非常容易。通过此方法，在本组患者中我们找到所有19例患者共75枚甲状旁腺，包括术前影像学检查未能明确6例患者的7枚甲状旁腺。

除了术中仔细检查，防止漏切异常甲状旁腺外，我们还通过监测血iPTH水平来判断甲状旁腺是否彻底切除。iPTH半衰期短，约为20min，如甲状旁腺全切除后，iPTH应会迅速下降，我们监测到所有患者术后1 h的iPTH明显下降（超过80%），可认为所有甲状旁腺已被完全切除［15］。从表1我们可以看到，iPTH在术后1 d降至最低值，其后3个月稳定在正常范围内（＜65 pg/mL）。术后所有患者均存在低血钙情况，分析与术后由于iPTH下降，骨质的“骨饥饿”状态促使大量钙质入骨，也从另一方面说明TPTX+AT效果明确，术后经过积极静脉及口服补钙，及适时进行高钙透析，并未出现明显症状。随访的3个月内血钙在稍低水平上稳定。术后患者高血磷状态也得到很好缓解，其水平在随访3个月内持续稳定在正常水平。

我们在早期应用此方法时，观察到在亚甲蓝溶液滴注后5～10min，患者的指端末梢血氧饱和度监测值（SpO2）可明显下降，波动范围65%～90%，静脉滴注结束时血氧迅速恢复正常。为此我们本组患者监测了静滴亚甲蓝溶液时患者的床边动脉血气情况。血气分析结果虽然显示3个时段的SaO2测量值间差异有高度统计学意义（P＜0.01），但均保持在95%以上，说明对患者机体实际的血氧饱合度影响不大，仍在安全范围。而pH及PaO2的变化，则与麻醉医师加大气管内供氧水平有关。为防止对麻醉医师的判断形成干扰，我们入组患者均在全麻完全成后，各项监测指标形成基线后再进行亚甲蓝注射。我们考虑指端末梢血氧饱和度监测值（SpO2）下降的原因可能为：亚甲蓝本身系氧化剂，其还原-氧化过程可反复进行。高浓度时起氧化作用，将正常血红蛋白氧化为高铁血红蛋白，但数分钟后二者又很快离解，所以在静脉滴注期间患者末梢血氧可一度下降。

综上所述，从本组患者数据来看，术前30 min静脉滴注亚甲蓝对术中甲状旁腺染色确切，对于在基层医院接受TPTX+AT治疗的维持性血透sHPT患者甲状旁腺的术中定位不失为一种简单、安全、有效的辅助方法，且易于推广。

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Application value of preoperative intravenous injection of methylene blue in the surgical treatment of maintenance hemodialysis patients w ith secondary hyperparathyroidism

ZHANGWeixing DENGWeiping LIMing YUAN Lu
Department of General Surgery，Shenzhen Futian People's Hospital，Shenzhen 518033，China

Objective To investigate the application value of preoperative intravenous injection ofmethylene blue in the surgical treatment ofmaintenance hemodialysis patientswith secondary hyperparathyroidism.M ethods A total of 19 cases of maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism who acceptedtotal parathyroidectomy with autotransplantation were selected from our hospital from January 2013 to December 2015.Intravenous injection of methylene blue solution was performed 30 min before surgery to observe intra operative parathyroid gland staining，all parathyroid glands were removed.Changes of iPTH level before and after operation were monitored to determine whether the parathyroid gland was intact or not.Furthermore，to investigate the curative effect of surgical treatment，serum calcium and phosphorus levels were observed before and after surgery.Results A total of 75 parathyroid glands were removed intraoperatively in the incorporated 19 cases of patients.All parathyroid glandswere stained with different degree，and the staining rate was 100%（75/75）.The level of iPTH before operation and 1 hour after operation was（1977.68±262.46）pg/mL and（201.00±26.09）pg/mL，respectively，decreased more than 80%，suggested that parathyroid glands were removed completely，the level of iPTH was（41.89±12.53）pg/mL threemonth after surgery，the differences of three time pointswere statistically significant（P＜0.01）.The preoperative serum calcium levelwas（2.66±0.24）mmol/L，which was decreased to（1.82±0.23）mmol/L threemonths after operation，the differencewas statistically significant（P＜0.01）.Serum phosphorus level was（2.21±0.40）mmol/L and（1.12±0.21）mmol/L before surgery and threemonths after surgery，respectively，with statistical difference（P＜0.01）.Conclusion Complete removal all of diseased parathyroid glands is the key point for surgical treatment of secondary hyperparathyroidism.As an auxiliary means of treatment，preoperative intravenous injection ofmethylene blue for staining of parathyroid glands is simple，safe，effective，and easy to promote.

Methylene blue；Secondary hyperparathyroidism；Maintenance hemodialysis；Total parathyroidectomy；Autotransplantation

R582

A

1673-9701（2016）18-0016-04

2016-04-16）