李勇新，许锁春，陈强，郭锋伟，王亭忠（西安交通大学第一附属医院.心血管外科，.心血管内科，陕西西安7006）



原发性心脏肿瘤外科治疗效果及预后的影响因素分析*

李勇新1，许锁春1，陈强1，郭锋伟1，王亭忠2
（西安交通大学第一附属医院1.心血管外科，2.心血管内科，陕西西安710061）

摘要：目的分析原发性心脏肿瘤患者临床资料，对可能影响治疗效果及患者预后的相关因素进行分析，为提高心脏肿瘤外科治疗效果，改善预后提供依据。方法回顾性分析1990年1月-2014年9月于西安交通大学第一附属医院接受手术治疗的140例原发性心脏肿瘤患者的临床资料，包括一般情况、家族史、心脏功能、以及肿瘤大小、生长分布、病理类型等，并将上述资料与患者手术效果、预后及转归进行相关性分析。结果肿瘤的病理类型、瘤体大小、术前心功能对手术疗效有显著影响，罹患良性黏液瘤、肿瘤体积<100 cm3、术前心功能较好的患者更易获得治愈，而罹患恶性肿瘤、肿瘤体积≥300 cm3、术前心功能较差的患者围手术期死亡率较高；对预后的影响方面，年龄较小、既往无心血管病史、罹患良性黏液瘤、术前及术后心功能较好的患者术后生存期较年长、罹患恶性肿瘤、心功能较差的患者术后生存期明显延长；相关性分析结果显示，病理类型、瘤体大小、术前心功能与临床疗效呈正相关，既往心血管病史和术后心功能分级与患者术后生存时间呈负相关。结论良性肿瘤、较小的肿瘤体积以及较好的术前心功能可明显提高手术治愈率，减少死亡率；而术后心功能良好、无既往心血管病史的患者生存期较长。

关键词：心脏肿瘤；外科治疗；疗效；预后；影响因素

心脏肿瘤（cardiac tumor，C-T）是一种少见的肿瘤性疾病，既往尸体解剖统计显示原发性C-T的发生率仅为0.001%～0.030%[1]。虽然C-T临床发病率很低，但由于肿瘤生长于心脏，即使是良性肿瘤也可引起严重的血液动力学异常，因阻塞心腔而导致心力衰竭，或因肿瘤和血栓栓子脱落发生肺与体循环栓塞，乃至猝死等严重并发症[2]，且心脏原发性肿瘤易复发和转移，即便最为常见的心脏黏液瘤在病理角度上为一种良性肿瘤，但其往往会呈现出一种“恶性”表现[3-4]，因此一经确诊应尽早行手术治疗。目前，有关原发性C-T手术治疗的研究多为对肿瘤临床诊断、手术方式的报道，或比较不同类型肿瘤的临床特征及治疗效果，少有对影响手术疗效及预后的人口学因素和临床资料的综合分析。本研究回顾性整理和分析了西安交通大学第一附属医院24年来收治的原发性C-T患者病历资料140例，对影响原发性肿瘤术后疗效及预后的人口学因素和疾病相关因素进行总结，旨在发现影响疗效及预后的高危因素，及早采取相应措施，为提高手术效果及改善患者预后提供指导。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取1990年1月-2014年9月在西安交通大学第一附属医院心胸外科接受手术治疗的原发性C-T患者的临床资料，共140例。其中男性54例，女性86例，年龄3～80岁，平均（48.6±13.8）岁。其中，<20岁6例，20～39岁22例，40～59岁81例，≥60 岁31例。病程平均7.2年，最短10 d。所有患者均有心悸、气促、咳嗽及下肢水肿，查体：91例患者心尖部可闻及随体位变化的2/6～3/6级收缩期和/或舒张期杂音，不同程度贫血81例，血沉增快74例。心电图示：均为窦性心律，有部分性右束支传导阻滞32例，ST-T改变或频发性房性早搏21例。术前心功能（NYHA）分级：Ⅱ级96例，Ⅲ级38例，Ⅳ级6例。所有患者均经超声心动图（UCG）检查确诊，手术及病理确诊。术后病理诊断为：黏液瘤121例，黏液瘤伴出血9例，黏液瘤伴坏死2例，恶性肉瘤6例，B淋巴母细胞瘤1例，纤维瘤1例。见表1。

表1　140例患者的一般情况（例）

1.2手术方式

手术在浅、中低温体外循环心脏停跳下进行，其中急诊手术37例，择期手术103例。全组病例均采用气管内插管静脉复合全身麻醉下经胸骨正中切口入路，并于升主动脉和上、下腔静脉插管，主动脉根部灌注停跳液，在主动脉阻断前不放左心引流管以减少对心脏刺激；上腔静脉插管尽量靠近其开口，避免触碰房间隔致瘤体损伤引起碎片脱落发生栓塞。术中体外循环，静脉端加滤网防止脱落的肿瘤碎片阻塞管道。左心房或左心室黏液瘤手术采用右心房-房间隔入路，右心房黏液瘤手术直接切开右心房摘除；右心房和左心房壁无明显根蒂（宽基）的黏液瘤手术部分采取双心房联合切口径路。左心室肿瘤经主动脉根部切口和主动脉瓣口手术。右心房恶性肿瘤在保留窦房结等重要组织下行右心房全切术。切除后房间隔和房壁缺损，应用自体心包补片或直接缝合修补。肿瘤累及房室瓣时，行瓣膜成形术或人工瓣替换术。侵犯胸腺，肺叶等胸腔内组织时，一并切除。

本组病例黏液瘤累及左心房33例，左心房及房间隔73例，左心房、房间隔及卵圆孔3例，左心房、卵圆孔2例，左心房、卵圆孔及左房顶1例，右心房5例，左室心尖部1例；黏液瘤伴出血累及左心房7例，黏液瘤伴坏死累及左心房1例、右心房1例、左房顶与房室交界1例、房间隔近卵圆窝1例，黏液瘤伴基底部局灶性腺体化生累计左心房1例；B淋巴母细胞瘤累及右心房、房间隔1例，低分化血管肉瘤累及右心房1例、累及右心房、右心室1例，恶性肉瘤累及左心房1例、累及右心室1例、累及右心室肺动脉1例，平滑肌肉瘤累及右心房1例，心肌纤维瘤累及左心室1例。所有恶性肿瘤患者于术后接受放、化疗辅助治疗。

所有病例术后随访，随访时间为1个月~25年，平均（9.3±4.5）年，以电话或门诊复查等方式了解患者预后及转归情况。

1.3统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量数据用均数±标准差（±s）表示，治疗效果及生存期之间的多重比较用One-way ANOVA（LSD法），计数资料用%表示，治疗效果及生存期之间的多重比较用秩和检验；各影响因素与疗效及预后的相关性分析用Spearman等级相关分析法，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1疗效及其影响因素分析

表2　人口学指标对临床疗效的影响

表3　病变相关指标对临床疗效的影响（n=140，例）

续表3

本组病例术中死亡2例，术后早期死亡3例，其中3例为良性黏液瘤合并恶液质患者，2例为恶性肉瘤患者，5例患者均死于低心排综合征或/和多脏器功能衰竭。其余病例均痊愈出院，症状消失，心功能改善。1例左心室纤维瘤患者于术后3年复发，再次手术摘除效果良好；1例左心房恶性肉瘤患者于术后半年复发死亡。对影响手术疗效的因素进行分析，结果显示年龄、性别、吸烟酗酒史、既往心血管病史以及肿瘤家族史对原发性C-T手术效果无明显影响，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。而肿瘤的病理类型、瘤体大小和患者术前心功能状况对手术疗效影响明显，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。进一步将此3项与疗效作相关性分析，结果显示肿瘤的病理类型、瘤体大小和患者术前心功能状况与疗效呈显著正相关，即肿瘤的恶性程度越高、肿瘤体积越大、患者术前心功能越差，疗效越差，见表4。

2.2预后及其影响因素分析

本组140例患者中，118例获得随访，随访率84.29%，随访时间为1个月~25年，平均（9.3±4.5）年。以术后生存时间作为指标来对患者预后进行评价。3例患者于术后1年内死亡，14例患者于术后1～3年内死亡，22例患者于术后3～5年内死亡，其余79例患者术后恢复较好，生存期最长者已达25年。对影响患者预后的因素进行分析，结果显示年龄、既往心血管病史、肿瘤的病理类型、患者术前及术后心功能状况对预后影响明显，差异有统计学意义（P<0.05），而性别、吸烟酗酒史、肿瘤家族史、术前病变部位及瘤体大小对患者预后无明显影响（P> 0.05），见表5、6。将差异有统计学意义的5项指标与术后生存时间作相关性分析，结果显示既往心血管病史和术后心功能两项指标与术后生存时间呈显著负相关，即既往有心血管病史和术后心功能较差者术后生存时间较短，见表7。

表4　各影响因素同临床疗效的相关性分析（n=140）

表5　人口学资料对患者术后生存时间的影响（例）

表6　病变相关指标对患者术后生存时间的影响（n=118，例）

续表6

表7　各影响因素同预后的相关性分析（n=118）

3　讨论

原发性C-T临床上比较少见，每100例心脏外科手术中约有1例[5]。有研究报道，原发性C-T患者以女性多见[6]，且40～60岁为良性和恶性肿瘤的高发年龄段[7]。在本研究分析的140例临床病例中女性患者86例（61.43%），40～49岁患者42例（30%），50～59岁患者39例（27.86%），与以往研究相一致。临床资料显示，原发性C-T多为良性，其中以黏液瘤最为常见，约50.10%以上；原发性恶性肿瘤多为肉瘤，约75.10%，且以血管肉瘤最常见[8]。本组资料中黏液瘤占所有C-T 86.43%，肉瘤占4.29%，血管肉瘤占恶性的33.3%，与国内流行病学研究结果基本一致[9]。上述结果表明，本研究纳入的病例良好的反映了原发性C-T的临床及病理特征。

目前，临床关于原发性C-T的报道并不少见，但多为对手术方式的探讨[10]，总结外科诊断治疗经验[11]，或探讨不同病理类型肿瘤的临床特点及诊疗要点[12-13]等，而对原发性C-T术后疗效及预后相关因素综合分析的报道较少见，李沅敏等[9]对C-T患者的流行病学特点进行了分析，但纳入病例数较少，且并未对影响疗效及预后的因素进行相关性分析。本研究在参考文献的基础上，整理和分析本院24年来手术治疗的140例原发性C-T患者的临床资料，从人口学指标和病变相关指标两个方面对有可能影响到原发性C-T术后疗效及预后的相关因素进行筛选和分析。结果表明，肿瘤的病理类型、瘤体大小对手术疗效具有重要影响，罹患良性黏液瘤、肿瘤体积<100 cm3的患者更易获得治愈，而罹患恶性肿瘤、肿瘤体积≥300 cm3的患者围手术期死亡率较高，这与郑颖等[14]的研究结果相一致；此外，笔者还发现术前心功能较好（II级）的患者较之心功能较差（IV级）的患者更易获得治愈。肿瘤的病理类型、瘤体大小、术前心功能与临床疗效呈显著正相关，恶性肿瘤、较大的肿瘤体积、术前较差的心功能状况为影响原发性C-T手术效果的危险因素。

临床资料显示，黏液瘤和非黏液性良性C-T手术效果颇佳，预后良好，而心脏恶性肿瘤手术效果较差，预后欠佳[15]。分析影响患者术后生存期的因素，结果显示，除肿瘤类型之外，年龄、既往心血管病史、术前及术后心功能状况均可影响患者术后生存时间。年龄较小、既往无心血管病史、罹患良性黏液瘤、术前及术后心功能较好的患者术后生存期较年长、罹患恶性肿瘤、心脏功能较差的患者术后生存期明显延长；进一步相关性分析显示，无心血管病史和良好的术后心功能为延长术后生存期的保护性因素。分析原因可能为，既往心血管病史反映的是患者既往心脏功能是否异常或是否受过损伤等状况，会直接影响到术后心脏功能的恢复，而术后心功能则反映手术后心脏功能的恢复情况，直接影响到患者以后的生活质量。

原发性C-T虽然罕见，但其侵袭部位关键，出现症状晚，生物学特性恶劣，放化疗效果不确定，预后差，与其他器官肿瘤相比，具有一定特殊性[16]。外科手术治疗可有效减少心脏良性肿瘤并发症、降低复发率并延长寿命，显著提高治疗效果[17]，解除心脏恶性肿瘤带来的机械性梗阻、缓解症状和延长生命，并为术后放、化疗提供病理依据。因此，全面了解影响手术疗效及预后的相关因素，及早采取相应措施，可有效提高手术效果、改善患者预后。

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（张西倩编辑）

Factors affecting surgical effects and prognosis of primary cardiac tumors*

Yong-xin Li1,Suo-chun Xu1,Qiang Chen1,Feng-wei Guo1,Ting-zhong Wang2
(1.Department of Cardiovascular Surgery,2.Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital,Xi'an Jiaotong University,Xi'an,Shaanxi 710061,China)

Abstract:Objective To investigate the factors affecting surgical effects and prognosis of patients with primary cardiac tumors so as to provide the effective guidance for cardiac tumor surgery.Methods The cases who received cardiac tumor surgeries in our hospital from January 1990 to September 2014 were analyzed.The clinical data including family history,heart function,tumor size,tumor distribution,pathological type,etc.were investigated; their correlations with effect and prognosis of cardiac tumor surgery were also explored.Results The pathological type,tumor size (range of lesion) and preoperative cardiac function had significant effects on surgical curative effect.The patients with benign myxoma,tumor size <100 cm3or good cardiac function obtained a better outcome than those with malignant tumor,tumor size≥300 cm3or poor heart function.The patients who were younger,suffered from benign myxoma,had better cardiac function,or did not have preoperative cardiovascular disease had a significantly longer survival time than those who were older,suffered from malignant tumor,or had poor heart function.Correlation analysis showed that pathological type,tumor size and preoperative cardiac function had positive correlations with the clinical effect; while cardiovascular disease history and postoperative cardiac function had negative correlations with postoperative survival time.Conclusions The risk factors of surgical effect for patients with primary cardiac tumors involve malignant tumor,a large tumor size and poor preoperative heart function; the protective factors ofbook=94,ebook=99prognosis are absence of cardiovascular disease history and good postoperative cardiac function.

Keywords:cardiac tumor; surgical treatment; curative effect; prognosis; influencing factor

[通信作者]许锁春，E-mail：huiqingguohn@163.com；Tel：18991232623

*基金项目：陕西省国际科技合作项目（No：2014KW23-05）

收稿日期：2015-10-29

文章编号：1005-8982（2016）06-0093-06

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.06.020

中图分类号：R605

文献标识码：B