张燕　何峥　李胜　王小倩

201203　上海中医药大学附属曙光医院超声诊断科(张燕，何峥，李胜)；武汉大学人民医院超声影像科(王小倩)



两种引流方法对肝脓肿预后的影响

张燕何峥李胜王小倩

201203上海中医药大学附属曙光医院超声诊断科(张燕，何峥，李胜)；武汉大学人民医院超声影像科(王小倩)

【摘要】目的分析超声引导下经皮穿刺置管引流与外科开腹引流治疗肝脓肿对患者预后的影响及安全性差异。方法回顾性分析82例采用超声引导下经皮穿刺置管引流治疗的肝脓肿患者为观察组，选取同期行开腹引流手术治疗者40例为对照组，比较两组患者治疗方法、临床疗效、恢复时间及并发症发生情况。结果观察组总有效率为97.6%，对照组为97.5%，两组总有效率比较差异无统计学意义(χ2=0.000，P>0.05)；对照组手术时间、住院时间、体温及白细胞计数恢复时间均高于观察组，且差异均有统计学意义(P均<0.05)；对照组的并发症发生率明显高于观察组，且差异有统计学意义(P<0.05)。结论超声引导下经皮穿刺置管引流治疗肝脓肿临床效果显著，治疗方法简单，患者术后恢复时间较短，术后并发症发生率较低，安全性良好，在准确掌握其适应证的基础上，值得临床推广应用。

【关键词】肝脓肿； 超声； 经皮肝穿刺置管引流； 安全性

肝脓肿是临床常见的严重感染性疾病，其中多种细菌感染导致的肝脓肿占80%以上[1]，传统内科药物治疗周期较长，且临床疗效较差，外科手术治疗创伤较大，患者术后并发症较多[2]。近年来随着超声介入技术的发展，在超声引导之下进行的穿刺置管引流术在临床应用逐渐增多，具有操作简单，创伤小的特点[3]。本研究分析近年来上海中医药大学附属曙光医院收治的82例采用超声引导下经皮穿刺置管引流治疗的肝脓肿患者、临床疗效及安全性，并与传统开腹引流方法进行比较，现报道如下。

资料和方法

一、一般资料

回顾性分析上海中医药大学附属曙光医院2013年1月至2014年12月收治的采用超声引导下经皮穿刺置管引流治疗的肝脓肿患者82例为观察组，所有患者经实验室检查及穿刺活检确诊，其中男性48例，女性33例，年龄33～58岁，平均年龄(50.2±4.3)岁，单发肝脓肿65例(79.3%)，多发肝脓肿17例(20.7%)，病灶最大直径3～15 cm，平均最大直径(6.8±0.5) cm，合并糖尿病21例(25.6%)，合并胆囊炎或胆囊结石12例(14.6%)，阑尾炎病史4例(4.9%)。选取同期上海中医药大学附属曙光医院外科开腹引流治疗的肝脓肿患者40例为对照组，其中男性24例、女性16例，年龄35～55岁，平均年龄(48.9±4.7)岁，单发肝脓肿33例(82.5%)，多发肝脓肿7例(17.5%)，病灶最大直径5～14 cm，平均最大直径(6.5±0.5) cm，合并糖尿病10例(25.0%)，合并胆囊炎或胆囊结石6例(15.0%)，阑尾炎病史2例(5.0%)。两组患者一般资料差异具有可比性 (P均>0.05)。

二、治疗方法

观察组给予超声引导下经皮穿刺置管引流治疗，患者仰卧位行彩超检查，对脓肿的大小、位置、液化情况进行评估，确定穿刺路径，在超声引导下采用18 G肝脏穿刺针穿刺进入脓肿病灶，取出针芯后插入导丝，沿导丝置入双腔静脉导管，导管在超声引导下置于脓肿的下1/3位置，固定之后取出导丝将脓液完全抽出，超声检查脓液抽尽后采用庆大霉素、生理盐水及0.5%甲硝唑溶液进行冲洗，导管外接引流袋后双重缝合固定导管。抽出脓液进行细菌培养和药敏试验，全身应用敏感抗生素，密切观察引流液情况，当患者体温恢复正常，超声检查见脓肿完全消失或直径小于2 cm，每天引流量低于10 mL时拔除引流管。

对照组给予外科开腹引流术治疗，患者取仰卧位，麻醉成功后常规给予消毒铺巾，根据病灶位置选择上腹正中切口、右肋缘下斜切口或者右腹直肌切口，自脓肿最近处进针，将脓液吸出后沿进针处扩大引流，探查脓腔分离间隔，完全引流，留置引流硅胶管负压吸引，闭合切口。术后同观察组行细菌培养和药敏试验及应用敏感抗生素，待负压引流每日引流量低于10 mL时拔除引流管。

三、观察指标

观察两组患者手术时间、疗效、体温恢复情况、白细胞计数恢复情况、住院时间及并发症情况。疗效标准[4]：显效，患者症状全部消失，超声显示脓肿消失或者最大直径低于2 cm，实验室检查结果正常；有效，患者症状明显改善，超声显示脓肿最大直径明显减小，实验室检查结果正常；无效，患者症状无缓解或者加重，脓肿未缩小，甚至出现脓肿增大甚至死亡。

四、统计学方法

应用SPSS 17.0软件包进行统计学分析 ，以均数±标准差表示计量数据， 采用t检验；以百分比表示计数数据，采用χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

一、临床疗效对比

观察组总有效率接近于对照组，两组间总有效率比较差异无统计学意义(χ2=0.000，P>0.05)。见表1。

表1　观察组和对照组临床疗效比较[例数，%]

二、恢复时间比较

两组患者恢复时间比较见表2。观察组患者手术时间、体温恢复时间、白细胞计数恢复时间、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

±s)

三、并发症比较

观察组患者术后无一例发生切口感染，1例发生弥漫性腹膜炎，并发症发生率为1.2%，对照组并发症发生率为10.0%，其中2例发生切口感染，1例发生弥漫性腹膜炎，胆瘘1例；观察组的并发症发生率较对照组明显低，组间差异具有统计学意义(χ2=18.534，P<0.05)。

讨论

血行感染及胆道感染是肝脓肿最常见的发病原因，临床统计表明细菌性肝脓肿约占肝脓肿的80%以上，而阿米巴性肝脓肿及真菌性肝脓肿分别在10%左右[5]。患者一旦发生肝脓肿，将出现不同程度的发热、右上腹疼痛及压痛、乏力、肝区叩痛，可能存在恶心、黄疸、腹泻等临床症状，如果未能得到及时的诊断和治疗，可能在短时间内出现病情加重和复杂性进展，患者死亡率较高[6]。目前临床对于肝脓肿的治疗原则是根据患者临床表现，脓肿大小、数目、位置及液化程度选择适宜的个性化治疗方案，一般在单发脓肿最大直径低于3 cm时，可给予单纯的内科药物治疗，主要为广谱抗生素的应用，但同时要密切观察脓肿进展。一般肿瘤直径大于3 cm或多发脓肿时，需考虑给予外科引流治疗[7]。在上世纪80年代之前，肝脓肿的治疗以开腹手术冲洗加引流为主，但由于手术创伤较大，术后切口感染并发症较多，加之手术的再次创伤刺激，患者往往术后恢复时间较长，且经济负担较重[8]。

近年来随着超声及介入技术的不断飞速发展和成熟，超声引导下经皮肝穿刺置管引流介入术在肝脓肿治疗领域应用越来越多，相对于开腹手术引流，经皮肝穿刺介入治疗具有创伤小、操作简单、安全性高的特点，对于绝大部分肝脓肿患者均适用，特别是年老体弱无法耐受手术治疗者，成为肝脓肿治疗的首选方法[9]。与传统外科开腹引流术相比，超声引导下经皮穿刺引流治疗肝脓肿，创伤较小，对于患者术后恢复有着较好的近期效果，而外科手术治疗有着更为广泛的适用范围。本研究结果显示，采用超声引导下经皮肝穿刺介入治疗的临床显效率、有效率及总有效率为82.9%、14.6%和97.6%，与开腹手术比较临床疗效差异无统计学意义(P>0.05)，但患者临床恢复时间包括体温恢复时间、实验室检查指标恢复正常时间及患者住院时间均短于对照组，由此可见超声引导下经皮肝穿刺介入治疗患者临床效果较为显著，患者术后恢复时间明显缩短，且由于操作简单，手术时间明显短于对照组，整体临床效果较高。由于整个治疗创伤较小，患者术后恢复时间短，穿刺点便于护理，因此术后切口感染发生率较低。

但值得注意的是外科手术开腹引流与超声引导下穿刺引流治疗肝脓肿有着一定的适用范围差异，由于超声引导下穿刺介入治疗方法较难抽出未液化脓肿，因此术前对病灶的性状观察要到位，一般需要在超声下观察到明确的边界清晰的液性暗区才可进行穿刺[10]，而且穿刺时需注意穿刺点的选择和穿刺路径的选择，避开大血管和重要器官，避免穿刺伤的发生，置管引流每天给予冲洗，保证引流管的通畅，防止出现引流管堵塞而出现的脓肿不可见性并发症发生。而部分非手术引流无效或脓肿壁厚、原发疾病需给与外科处理、脓肿穿破胸腔及腹腔或胆道的患者，可以考虑给予外科开腹脓肿切开引流治疗，如果脓肿的直径较大，则在脓液引流之后对坏死组织进行清理，并选用带蒂的大网膜对脓腔进行填塞和固定，控制感染的进展并消除死腔。而超声引导下穿刺介入治疗术前超声检查的意义极为重大，其为穿刺引流治疗的时机选择提供了诊断价值，除脓肿液化外，脓壁的形成程度对穿刺治疗的时机也至关重要，脓壁形成之后进行穿刺不仅能够有效抽出脓液，同时能够避免炎性反应的扩散和穿刺导致的出血。

参考文献

1 李俊,赵鸿.肝脓肿患者肝脏损害特点的回顾性分析.中华实验和临床病毒学杂志,2012,26:202-204.

2 王庆文,刘晓玲,黎奇，等.彩色多普勒超声引导穿刺及替硝唑冲洗治疗肝脓肿的临床应用.天津医药,2012,40:1268-1269, 后插9.

3 刘纪营,马南,管生，等.预防性应用抗生素的不同方法对介入治疗并发肝脓肿的影响.介入放射学杂志,2013,22:474-477.

4 姜英杰,畅智慧,周大昕，等.化脓性肝脓肿介入引流时间及影响因素分析.中国临床医学影像杂志,2014,25:438-440.

5 卢占兴,陈新晖. CT 引导经皮穿刺置管引流治疗肝脓肿.实用放射学杂志,2014, 30: 1373-1375.

6 唐祥琴,龙登锋,郭玮，等.超声介入在肝脓肿中的应用.重庆医学,2012,41:1737-1739.

7 李晓红,章明明.常规超声及超声造影在肝脓肿置管引流前的临床价值.肿瘤研究与临床,2012,24:345-346.

8 周涛,高涵,许景伟，等.细菌性肝脓肿76例.中国老年学杂志,2015,37:239-240.

9 吴庆德,郑玉劲,覃晨斌，等.CT引导下病灶造影在诊断不明确肝脓肿的应用价值.影像诊断与介入放射学,2013,22:269-272.

10赵东升.超声引导经皮穿刺置管引流术与切开置管引流术治疗肝脓肿的疗效比较.中国基层医药,2015,22:1882-1884.

(本文编辑：钱燕)

(收稿日期：2015-11-06)