张　弘,魏　娜,李　宁

(北京博爱医院,北京　100068)



·康复护理·

自理流程图在提高自闭症儿童生活自理能力中的应用

张弘,魏娜,李宁

(北京博爱医院,北京100068)

摘要：目的观察自理流程图在自闭症患儿生活自理能力训练中的应用效果。方法根据正常儿童生长发育的生理过程，自制自理流程图。按自理流程图对9例自闭症患儿进行自理能力训练。训练前及训练3个月后采用残疾儿童综合能力评估表对患儿进行日常生活活动能力的评价。结果9名自闭症患儿在1个训练疗程(3个月)后自理能力均有不同程度的提高，与训练前比较，配对t=-6.131，P=0.000。结论自理流程图能提高自闭症患儿的生活自理能力。

关键词：自闭症；儿童；自理流程图；生活自理能力

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.016

儿童自闭症又称儿童孤独症，是一种发生于儿童早期的神经系统发育障碍,属于广泛性发育障碍的一个亚型，以社会交往障碍、交流障碍、活动内容和兴趣的局限及刻板重复的行为方式为基本特征,多数患儿伴有不同程度的智力发育落后。近年来欧美学者倾向于称之为孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder，ASD)，是一组较为严重的儿童神经发育障碍性疾病，一般在3岁前发病[1]。按照精神疾病诊断统计手册第4版(DSM-Ⅳ)的诊断标准，ASD主要包括典型孤独症、未分类的广泛性发育障碍(PDD-NOS)和阿斯伯格综合征(Asperger综合征)[2]。该病严重地影响了患儿独立生活与交往能力。因此，在康复治疗中对生活自理能力的精确评估与训练是衡量患儿取得进步的重要内容之一。自理流程图就是利用自闭症患儿视觉优势(自闭症患儿在学习知识的过程中视觉辨别及记忆优于听觉辨别及记忆)的特点，将生活自理能力训练项目分解，制作成图片，对患儿进行生活自理能力训练。2010年3月至2011年3月，本院自闭症中心采取自理流程图对9例自闭症患儿进行了生活自理能力的训练，现报告如下。

1对象与方法

1.1对象纳入标准：在本院自闭症中心住院患儿；有语言障碍,不听指令,没有目光交流,无法与家人或同龄儿童交往,经医生诊断为自闭症,为提高患儿交往能力及语言能力而收入院；预期住院时间≥3个月；家长知情同意，自愿参加本研究。符合纳入标准患儿9例，男8例，女1例；年龄2岁4个月~3岁8个月。

1.2训练方法

1.2.1自理流程图的制作根据美国北卡罗来纳州大学在自闭症与沟通障碍儿童的治疗与教育计划中提出来的结构化教学法，以儿童学习的特点-视觉辨别及记忆优于听觉辨别及记忆，有组织、有系统地安排学习环境、学习材料及学习程序，并运用实物、图片、相片、数字、文字、符号这些可视性媒介来标明学习的内容及步骤，帮助儿童理解环境的要求和教师、家长的要求。自制自理流程图，先将生活自理活动的动作进行分解，分解动作有洗手、进食、进饮、穿脱上衣、穿脱裤子、穿脱鞋袜等，再对每个分解动作进行脚本设计。如脱袜子分解动作脚本设计：屈起一只脚放在另一只脚的膝盖上(拍1张照片)，把大拇指插入袜管内(拍1张照片)，把袜子推过脚掌(拍1张照片)，从袜头把袜子拉出(拍1张照片)；重复步骤脱去另一只袜子。邀请正常儿童1名，年龄5岁，根据已经分解好的动作脚本，拍摄其在自然、自由、不受干扰情况下，自理活动分解动作的照片，通过PHOTOSHOP软件编辑成图片，打印，塑封，成为自理图卡，再将每个分解动作的若干自理图卡按操作过程组合在一起形成每个分解动作的自理流程图。

1.2.2自理动作训练记录表的制作根据自理流程图，结合患儿家长文化程度，自行设计自理动作训练记录表。内容包括：患儿一般资料，训练项目、进度、起始时间、完成情况、停止时间、执行人、备注等方面。生活自理能力训练记录表(仅举脱袜子训练项目)见表1。

表1生活自理能力训练表(仅举脱袜子训练项目)

训练项目进度起始日期完成情况1)停止日期执行人备注脱袜子训练屈起一只脚放在另一只脚的膝头上把大拇指插入袜管内把袜子推过脚掌从袜头把袜子拉出重复步骤脱去另一只袜子

1)提示方式：D(demonstrate)-示范 ，P(personally)-动作辅助，G(gesture)-手势提示，V(verbal)-口头提示，I(independence)-自行完成；成功标准：做3次可以自行完成2次，即成功率达到 2/3

1.2.3患儿生活自理能力评估患儿入院1周内和训练后每月采用残疾儿童综合能力评估表进行评估[3]，对比正常儿童生长发育的规律，找出患儿自理问题。

1.2.4按自理流程图实施训练根据每例患儿生活自理的问题，选择符合该患儿生长发育的自理流程图，按自理流程图进行训练，3个月为1个疗程。同时，训练过程加强观察，按自理动作训练记录表要求对每次训练中模仿、动作辅助，还是言语辅助的情况进行记录，每个自理动作的步骤只有患儿独立完成2次，才可以通过。

1.2.4.1患儿训练根据患儿的评估结果，安排符合该患儿生长发育的自理能力训练。如患儿精细动作与认知能力均达到24月龄，仍不能完成脱袜子的动作，予脱袜子分解动作自理流程图进行训练。护士经过第1次训练后，通过观察患儿的模仿能力、注意力等多方面后确定采取适合患儿的训练方法及图卡排列顺序。第1次训练后，患儿顺利完成整套动作情况，采用正序的训练方法(如在脱袜子训练中，按自理流程图顺序训练)；患儿不能顺利完成整套动作情况，采用反序的训练方法(如在脱袜子训练中，按自理流程图反序训练)。将制作好的图卡贴于患儿随时能看到地方(如床尾或卫生间的洗手池旁边)，患儿生活自理各分解动作通过图卡提示进行训练，在护士或患儿家长的辅助下完成，当顺利完成1个动作，给予食物或物品等奖励(正强化)，每天2~3次训练，每次训练时间不宜过长，5~10 min即可。

1.2.4.2家长训练护士对患儿家长进行培训，在训练开始前护士将训练的方法及目的告知患儿家长，取得家长的配合。开始训练时由护士指导家长完成，家长掌握方法后，护士每周指导2次，每次5~10 min。

1.3评价方法训练前及训练1个疗程后由护士按残疾儿童综合能力评估表对患儿进行评估。该量表共包括认知功能、粗大运动功能、语言功能、自理动作和社会适应5个方面,共50项内容。采用百分制评分标准。2~7岁正常儿童的正常值：2岁以上小儿综合功能评定达60分以上，5岁以上小儿运动功能、生活自理能力均应达满分[4]。

1.4统计学方法使用SPSS17软件进行配对t检验。

2结果

训练前及训练1个疗程后患儿残疾儿童综合能力评分比较见表2。

表2　训练前及训练1个疗程后患儿残疾儿童

配对t=-6.131，P=0.000

3讨论

3.1自闭症患儿进行生活自理训练的意义自闭症患儿生活自理能力不足的原因：一方面因自闭症是发育障碍，使得患儿的认知、操作能力低下，另一方面由于患儿家长往往只重视智力、语言的训练，而忽视了自理动作的训练，同时实际生活中家长包办情况严重，使自闭症患儿不能很好运用所学的技能。生活能力训练可以带动自闭症患儿的认知，如：训练穿衣服的同时进行生活认知方面的学习，学会认识不同的衣服，如衬衫、套头衫、T恤、裤子等，同时训练中患儿除了学习各类衣服名称，还要亲手操作衣服的不同穿法，实施学习的整合，是认知发展的又一途径，也是全面发展的一个突破口。生活能力训练有助于自闭症患儿接受后续教育，自闭症患儿生活能力训练不是狭义的进食、更衣、如厕，是整合了认知、运动、技能的全方位的教育模式，有利于提高患儿综合能力。

3.2自理流程图能提高自闭症患儿生活自理能力自闭症患儿有视觉优势的特点和刻板行为的特点。自理流程图正是利用了自闭症儿童的行为特点，将自理动作分解，做成图片，并按动作完成顺序排放， 患儿通过流程图练习，形成习惯。经过对自闭症患儿关键年龄(3~6岁)的生活自理能力的训练，促使患儿养成良好的生活习惯，对其后续发展起到重要的奠基作用。本研究，将自理流程图应用在9例自闭症患儿中，护士以自理流程图为基础定时定点对患儿进行训练，同时加强患儿家长指导，目的是使患儿家长学会训练方法后能按自理流程图随时给予患儿进行训练，同时将自理流程图卡粘贴在患儿随时能看到用到的地方，在患儿视觉优势下进行按图卡提示中步骤不自觉训练，这种流程图式训练有利于患儿按标准动作进行训练，同时也便于操作者训练方法达到一致，保证了训练的质量；训练时根据记录表中提到的提示方法进行练习并记录各动作完成情况，可以减少患儿问题行为的出现[5]；在训练过程中正确使用正强化方法，使患儿有愉悦的情绪体验，以后在同样的情境下或类似的情景，此行为出现的频率会增加[5]，这不仅可以提高患儿的生活自理能力，也会对自闭症患儿问题行为的积极干预起到促进作用，有利于提高患儿的生活自理能力,为其可以融入社会打下良好的基础。表2显示，训练1个疗程后患儿残疾儿童综合能力评分明显高于训练前，经比较，差异有统计学意义。说明运用自理流程图进行自闭症患儿生活自理能力的培养，可以作为自闭症患儿康复的一项重要内容，以生活自理能力的提高为抓手，寻找康复训练的突破口，促进自闭症患儿的全面康复。

参考文献：

[1] 邬方彦,周文浩,徐秀.儿童孤独症的流行病学[J].中国实用儿科杂志,2008,23(3):161-163.

[2] 武丽杰.我国孤独症谱系障碍流行病学现状及趋势[J].中国实用儿科杂志,2013,28(8):571-576.

[3] 吴卫红,刘建军,胡莹媛,等.残疾儿童综合功能评定法的研究(三)可靠性[J].中国康复理论与实践,2002,8(9):531-541.

[4] 李燕春,胡莹媛,吴卫红,等.残疾儿童综合功能评定法的研究(二)正常值[J].中国康复理论与实践,2001,7(3):113.

[5] 李芳,李丹.特殊儿童应用行为分析[M].北京:北京大学出版社,2011:83,92-94.

中图分类号：R473.72

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2016)01-0051-03

收稿日期：2015-09-17

作者简介：张弘(1971-),女，本科，主管护师.