张树亮 吴灿兴 朱勇 郑炜 郭朝晖 陈椿

纵隔恶性蝾螈瘤一例报告并文献复习

张树亮 吴灿兴 朱勇 郑炜 郭朝晖 陈椿

纵隔肿瘤； 恶性蝾螈瘤； 预后

恶性蝾螈瘤（malignant triton tumor，MTT）是伴横纹肌的恶性周围性神经鞘膜瘤（malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST），由Masson等［1］在1932年首次报道，约占全部恶性神经鞘瘤的5%。福建医科大学附属协和医院2015年8月收治1例纵隔MTT，现报告如下。

患者男性，26岁，因反复胸闷不适1个月后入院。体检无明显阳性体征，实验室检查基本正常。胸部CT扫描显示：右后纵隔可见一大小约6.8cm×4.2cm的类圆形软组织影，边界尚清，增强后呈不均匀强化（图1）。数字胃肠造影显示：食道受压，向左前移位（图2）。胸椎MRI显示：T4～7层面后纵隔内见一类圆形低回声影，大小形异常信号影，大小约7.2cm×4.9cm×5.9cm，边界稍模糊。超声胃镜：距门齿27～30cm食管后壁可见一半球形隆起，表面黏膜光滑，移动度好。食管肌层完整，无明显受侵犯。

图1 纵隔恶性周围神经鞘膜瘤患者增强CT扫描图像

经过积极的术前准备，患者在单腔气管插管全身麻醉下行胸腔镜辅助下右后纵隔肿物切除术＋右下肺叶切除术。术中见右后纵隔一肿物，大小约7.0cm×5.0cm×5.0cm，瘤体血管丰富，与周围组织分界不清，且侵犯右下肺。术后病理：（后纵隔）含横纹肌肉瘤的MPNST。第10、11、12组淋巴结各1枚，均未见肿瘤转移（图3）。免疫组织化学染色显示：S-100、CD34部分阳性，Ki67约70%阳性。目前患者病情稳定，拟行放化疗，至今未见复发或转移。

图2 纵隔恶性周围神经鞘膜瘤患者胃肠造影图像

图3 纵隔恶性周围神经鞘膜瘤患者病理切片（HE染色×100）

讨论MTT的命名源自Locatelli的实验［1］，他通过把坐骨神经的切端植入到蝾螈背部软组织内而诱导了含有肌肉和骨骼的肢体生长，并认为神经鞘细胞在运动神经纤维的影响下可分化为肌肉组织，故有些病理学家把含有横纹肌肉瘤成分的周围神经肿瘤称为MTT。作者通过对中国生物医学文献库、维普数据库、中国知网（CNKI）、PubMed、万方数据库系统医学数据库中关于MTT的文献［1-5，10，12，14］进行检索，发现MTT最常发生于腹膜后（40.7%）、头颈部（22.2%）、阴囊（11.1%）、下肢（7.4%）、上肢（3.7%）、盆腔（3.7%）、腰椎管并腹膜后（3.7%）、其他（7.5%）。患者年龄跨度较大，从11月龄～65岁均有发生，好发年龄为25～46岁，平均年龄为39.8岁。女性发病率略高于男性。

1.病因和发病机制：目前MTT的病因和发病机制还不明确。从肿瘤遗传学角度MTT的发生与抑癌基因p53及NF-1的错义突变和杂合性缺失相关［2］，一些病例可以观测到e-myc致癌基因的扩增［3］。Magrini等［4］研究表明，所有的肿瘤细胞具有相同的遗传学模式，提示神经鞘和骨骼肌分化来自一个独特的干细胞。Velagaleti等［5］则认为定位于9p染色体上的基因改变可能是MTT发生、发展中的早期事件。McComb等［6］在MTT细胞遗传学分析研究中发现有22号染色体的丢失，MTT亦无特异性肿瘤血清标志物。查阅相关文献，暂无确切证据表明遗传因素与MTT有关。

2.临床表现：MTT早期可出现相应部位的小肿块，生长较缓慢，不对周围组织形成压迫时不表现出任何症状；中晚期时，肿物压迫到相应的组织和器官时可出现症状，但缺乏特征性。本例患者右后纵隔MTT，生长较为缓慢，向胸腔内生长，生长到相当大的程度尚无症状；后因肿物压迫周围肺组织出现胸闷，行胸部影像学时发现右后纵隔巨大占位。临床将MTT分为两组：Ⅰ组为伴有Ⅰ型神经纤维瘤病（neurofibromatosis，NF-1），占70%，好发于年轻女性，以头颈部多见；Ⅱ组不伴有神经纤维瘤病，占30%，好发于男性［7］。

3.影像学表现：MTT缺乏特异性的影像学表现。CT及MRI等方法可发现软组织肿块所在部位。CT表现为深部肿瘤边界不清，与周围软组织无明显分界；肿瘤可出现明显强化，病灶内可有出血及囊变［8］。本例胸部CT扫描示：右后纵隔可见一大小约6.8cm×4.2cm类圆形的软组织影，边界尚清，增强后呈不均匀强化。有文献报道［9-10］，肿瘤在T2WI以高信号为主，信号不均匀，肿块内的环形或线性低信号分隔影是MTT的一个特征性MRI表现。另有报道［11］，脱氧葡萄糖的PET-CT成像可作为一个很有价值的诊断工具，表现为神经根丰富区域软组织肿块，可单发及多发，肿块与周围组织境界不清，病变呈现极高18F-FDG摄取，标准化摄取值（standard uptake value，SUV）可达10以上，甚至20以上，高于其他癌肿或分化较好肉瘤的FDG摄取程度。同时PET-CT亦被用于评价MTT治疗后的效果。

4.诊断与鉴别诊断：MTT缺乏特异性的临床表现及影像学表现，确诊仍需依靠病理和免疫组织化学检查。MTT的基本组织学表现为梭形细胞肉瘤，可见逗点状的核，有形成致密的Antoni A区及疏松的Antoni B区结构的趋势，并含有横纹肌肉瘤成分，后者瘤细胞形态多样，多为圆形或梭形，细胞质丰富，嗜酸性强，部分细胞质内可见横纹，但MTT往往缺乏特异性组织学特征，所以常常要辅以免疫组织化学检查，如S2100蛋白、Leu27、Des、Myo、Myosin（＋）表达，显示肿瘤细胞呈神经鞘细胞和横纹肌细胞分化，则可确诊［12］。有研究者［13］提出诊断MTT应完全具备以下三项标准：即肿瘤起源于周围神经或发生于Ⅰ型神经纤维瘤病；以MPNST的成分即梭形肿瘤细胞为主要成分；出现真正的肿瘤性横纹肌母细胞，而非其他部位的横纹肌肉瘤侵犯或转移。

纵隔MTT应与以下疾病相鉴别。（1）食管癌：一般早期无明显症状，中晚期时出现吞咽不适感、进行性吞咽困难。胸部CT扫描显示食管壁增厚，若梗阻严重，还可表现为梗阻段以上扩张。胃镜下取病变组织活检行病理检查可明确诊断。（2）神经源性肿瘤：为最常见的后纵隔肿瘤，一般情况下生长缓慢，病变范围较小时无明显症状；少数情况下可发生恶变，表现为短时间内肿瘤快速增大，压迫周围神经时，可表现为截瘫等神经压迫症状；行CT扫描可进一步明确肿瘤与脊柱的关系。（3）淋巴瘤：可表现为淋巴结肿大，肿大的淋巴结压迫周围的组织和器官可引起相应症状，如压迫上腔静脉引起上腔静脉阻塞综合征，压迫喉返神经引起声嘶等症状；肿物行病理检查可明确诊断。

5.治疗与预后：MTT且有高度的侵袭性，容易局部复发和远处转移［14］。因此，MTT治疗中要求早期手术彻底切除。术中如伴局部脏器侵犯，最好联合脏器切除，姑息手术可以加速肿瘤生长及转移［12］。本例患者术中见右后纵隔一肿物，大小约7.0cm×5.0cm×5.0cm，瘤体血管丰富，与周围组织分界不清，且侵犯右下肺，无法分离，遂行右后纵隔肿物联合右下肺切除。有报道认为［15］肿瘤的根治性切除并辅以术后放化疗可以明显延长MTT患者的术后生存时间。但对于化疗药物和化疗周期尚存在争论。有学者［16］建议采取联合化疗，常用的有环磷酰胺、长春新碱、依托泊苷、卡铂、顺铂等。王绿化等［17］研究认为羟喜树碱为新型拓扑异构酶I的抑制剂，对肿瘤细胞S期较敏感，能使DNA碎裂，抑制DNA合成，同时具有放射增敏作用，选用羟喜树碱联合环磷酰胺长程治疗，可使患者病情获得缓解。曾有文献［18］报道，术中、术后联合放疗对防止局部复发有一定作用，放疗作为一种局部治疗，在B超或CT的引导下将多针电极直接刺入病变组织肿块内，治疗时可产生一个很大的球形凝固坏死区，凝固坏死区之外还有43～60℃的热疗区，在此区域内癌细胞可被杀死而正常细胞可恢复，从而达到治疗本病的目的。因此，建议本例患者出院后前往肿瘤内科和放疗科就诊，行下一步诊治。

MTT预后差，复发率和病死率高。文献［19］报道MTT术后复发率为43%，转移率为48%，5年生存率为12%～26%。由此可见MTT患者术后复发率与转移率均较高，5年生存率较低。因此，MTT患者早期诊断极为重要，如患者在肿瘤侵犯周围组织出现症状之前被诊断，则手术时肿瘤能较好地与周围组织分离，从而可将肿瘤彻底切除，这将影响疾病的预后。综上所述，强调根治性切除及辅助放化疗是主要的治疗手段，但预后仍较差。

1 Masson P.Recklielshausen's neurofibromatosis，sensory neummas and motor neuromas［M］.New York：International Press，1932：793-802.

2 Ferrari A，Bisogno G，Macaluso A，et a1.Soft-tissue sarcomas in children and adolescents with neurofibromatosis type 1［J］.Cancer，2007，109（7）：1406-1412.

3 Syrjfinen KJ.HPV infections in benign and malignant sinonasal lesions［J］.J Clin Pathol，2003，56（3）：174-181.

4 Magrini E，Pragliola A，Fantasis D，et al.Acquisition of i（8q）as an early event in maligant triton tumors［J］.Cancer Genet Cytogenet，2004，154（2）：150-155.

5 Velagaleti GV，Miettinen M，Gatalica Z.Malignant peripheral nerve sheath tumor with rhabdom yoblastic differentiation（malignant triton tumor）with balanced t（7：9）（q11.2；p24）and unbalanced translocation der（16）t（1：16）（q23；q13）［J］.Cancer Genet Cytogene，2004，149（1）：23-27.

6 McComb EN，McComb RD，DeBoer JM，et a1.Cytogenetic analysis of a malignant triton tumor and a malignant peripheral nerve sheath tumor and a review of the literature［J］.Cancer Genet Cytogenet，1996，91（1）：8-12.

7 Leroy K，Dumas V，Martin-Garda N，et al.Malignant peripheral nerve sheath tumors associated with neurofibromatosin type 1：a clinicopathologic and molecular study of 17patients［J］.Arch Dermat，2001，137（7）：908-913.

8 Ghosh A，Sastri SB，Srinivas D，et al.Maligant triton tumor of cervical spine with hemorrhage［J］.J Clin Neurosci，2011，18（5）：721-723.

9 Ren J，Chang YJ，Huan Y，et al.CT and MRI manifestations of primary malignant triton tunor：a report of cases with review of the literature［J］.J Pract Radiol，2008，24（1）：84-85.

10 马凤华，赵泽华，徐嵩森，等.咽旁间隙恶性蝾螈瘤一例［J］.中国医学计算机成像杂志，2010，16（4）：355-356.

11 Kumar S，Perlman E，Harris CA，et al.Myogenin is a specific marker for rhabdomyosarcoma：an immudohistochemical study in paraffinembedded tissue［J］.Mod Pathol，2000，13（9）：988-993.

12 郑瑞国，赵民学，周晓东，等.腹膜后恶性蝾螈瘤的诊断和治疗（附2例报告）［J］.现代肿瘤医学，2013，21（2）：410-411.

13 Johuson TL，Lee Mw，Mtis JM，et a1.Inmanohistochemical charae—terization of maLig nant peripheral nerve sheath tumor［J］.Am Surg Pathol，1994，4：121-135.

14 华亦实，江晨艳，石润杰.上颌窦恶性蝾螈瘤1例并文献复习［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2014，22（5）：351

15 Terzic A，Bode B，Gratz KW，et a1.Prognostic factors for the malignant triton tumor of the head and neck［J］.Head Neck，2009，31（5）：679-688.

16 Terzic A，Bode B，Gratz KW，et al.Prognostic factors for the malignant trition tumor of the head and neek［J］.Head Neck，2009，31（5）：679-688.

17 王绿化，杨伟志.羟基喜树碱放射增敏作用的离体研究［J］.中华肿瘤杂志，2000，22（2）：1-4.

18 Malerba M，Garofalo A.A rare case of nerve-sheath sarcorna with rhabdomyblastic differentation（malignant triton tumor）［J］.Tumori，2003，89（4Supp 1）：246-250.

19 Abdulmajeed Z，Fahad H，Olivier L，et al.Malignant triton tumour of the sinonasal tract：Case report and literature review［J］.Int J Surg Case Rep，2014，5（9）：608-612.

2015-10-12）

（本文编辑：周珠凤）

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2016.01.062

350000 福州，福建医科大学附属协和医院胸外科

陈椿，Email：chenchun0209＠163.com

张树亮，吴灿兴，朱勇，等.纵隔恶性蝾螈瘤一例报告并文献复习［J/CD］.中华胸部外科电子杂志，2015，3（1）：62-64.