范平明 吕鹏飞 郑武平 郑立平 高炳玉

胸腔镜手术对非小细胞肺癌患者快速康复的效果评价

范平明 吕鹏飞 郑武平 郑立平 高炳玉

目的胸腔镜快速康复外科治疗非小细胞肺癌患者的临床应用及其效果评价，总结治疗经验。方法回顾性分析海南医学院附属医院2011年10月至2013年10月经手术治疗的240例非小细胞肺癌患者的临床资料，其中经全胸腔镜手术170例（胸腔镜组），传统开胸手术者70例（传统开胸组）。比较两组患者的手术时间、术中失血量、术后胸液总量、胸引管带管时间，以及术后住院时间和并发症发生率；观察麻醉前（T0）、切皮后1h（T1）、术毕（T2）、术后24h（T3）和术后48h（T4）的免疫应激状态相关指标。结果两组均无围术期死亡病例，在出血量、手术时间、术后胸液总量、胸引管带管时间、术后住院时间方面胸腔镜组均优于传统开胸组，差异有统计学意义（t＝-11.0，P＝0.00；t＝-3.2，P＝0.00；t＝-12.7，P＝0.00；t＝-9.4，P＝0.00；t＝-6.0，P＝0.00）；但两组患者的术后并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2＝1.48，P＝0.22）。胸腔镜组在术后24h（T3）和48h（T4）的免疫因子指标高于传统开胸组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。在外周血中，胸腔镜组在术后24h（T3）和48h（T4）的去甲肾上腺素（NE）浓度低于传统开胸组，差异有统计学意义（t＝-11.81，P＝0.00；t＝-20.06，P＝0.00）。结论胸腔镜外科治疗非小细胞肺癌具有手术时间短、出血量少，以及术后住院时间短、引流量少、应激和免疫反应小等优势，值得广泛应用。

胸腔镜； 快速康复； 非小细胞肺癌

快速康复外科（fast track surgery）是多种措施的综合应用，以降低机体应激反应、减少器官功能不全的发生，从而加速患者术后康复，缩短术后住院时间。本临床研究基于非小细胞肺癌患者行不同手术方式（传统开胸手术和胸腔镜微创手术），比较免疫应激及术后相关指标，评价胸腔镜微创快速康复外科的可行性及实用性效果。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2011年10月至2013年10月在海南医学院附属医院胸外科治疗的240例非小细胞肺癌患者的临床资料。

1.纳入标准：术前肺癌临床分期在Ⅰ～Ⅲa者。

2.排除标准：严重心功能不全、重度限制性通气功能障碍、严重肝肾疾病及严重糖尿病疾病、远处转移、明显胸膜粘连、术前肺癌临床分期在Ⅲb、Ⅳ期者。

3.分组：经电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）170例（胸腔镜组），传统开胸手术者70例（传统开胸组）。

二、手术方法

两组均采用双腔气管内插管静吸复合麻醉，健侧卧位，两组麻醉及手术体位完全相同。胸腔镜组观察孔一般选择在腋中线第8肋间，长约1.5cm；主操作孔一般选择在腋前线第4、5肋间，长4～5cm；副操作孔选择在腋后线第7～9肋间，长约1.5cm。开胸组经第5肋间前外侧切口，长18～25 cm，需切断部分背阔肌、前锯肌和肋间肌。8肋间行长约1.5cm小切口，用于术后胸部引流。肺叶行标准切除术及肺门、纵隔淋巴结清除术。利用电钩、超声刀以及内镜技术，直线切割缝合器进行血管、支气管及叶间裂的处理完成肺叶，所有患者常规按组清扫纵隔、肺门淋巴结。

三、观察指标

记录两组患者的手术时间、术中失血量、术后胸液总量、胸引管带管时间、术后住院时间等临床指标。采用双色荧光抗体染色技术经流式细胞仪检测外周血CD3、CD4、CD8B细胞及单核细胞人类白细胞抗原（Human leukocyte antigen-DR，HLA-DR）表达的变化，检测时间点为麻醉前（T0）、切皮后1h（T1）和术毕（T2）、术后24h（T3）和48h（T4），用以了解术后免疫状态的变化。用高效液相色谱仪测定外周血去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）的浓度，以了解手术的应激反应。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者基本资料比较

两组患者在性别、年龄、病灶大小、肿瘤病变类型和病理分期方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

二、两组患者术后临床指标比较

全部患者无院内死亡病例，术后无二次开胸、延期拔除气管插管、重要脏器功能衰竭情况。胸腔镜组均顺利完成手术，无中转开胸者，35例患者术后出现并发症，分别为心房纤颤10例，经药物治疗后短期内恢复为窦性心律；气胸者7例；肺炎、肺不张12例，乳糜胸1例，经保守治疗后痊愈；应激性溃疡3例。开胸组21例患者术后出现并发症，其中心房纤颤8例，切口感染2例，气胸5例，肺复张不全6例，肺栓塞1例，均给予对症治疗后痊愈出院。由表2可见，胸腔镜组与开胸组患者的手术时间、术中出血量、胸腔引流量、胸引管带管时间及住院时间，差异均有统计学意义（t＝-3.2，P＝0.00；t＝-11.0，P＝0.00；t＝-12.7，P＝0.00；t＝-9.4，P＝0.00；t＝-6.0，P＝0.00）。但两组间淋巴结清除数比较，差异无统计学意义（t＝0.2，P＝0.40）（表2）。胸腔镜组术后并发症发生率为20.5%，与开胸组的30.0%比较，差异也无统计学意义（χ2＝1.48，P＝0.22）。

二、两组患者术后免疫指标比较

比较两组患者的免疫相关指标显示，两组的CD3、CD4、CD8B细胞及单核细胞HLA-DR表达指标在麻醉前（T0）、切皮后1h（T1）、术毕（T2）、术后24h（T3）、48h（T4）均发生下降。通过统计比较发现，CD3在术后24h明显高于传统开胸组，差异具有统计学意义（t＝9.15，P＝0.00）；CD4在术毕时刻明显高于传统开胸组，差异具有统计学意义（t＝4.65，P＝0.00）；CD8及HLA-DR在术毕时明显高于传统开胸组，差异具有统计学意义（t＝1.41，P＝0.08）（表3～6）。

三、两组患者术后应激指标NE浓度比较

比较两组术后应激指标NE浓度发现，开胸组在术后24h（T3）、48h（T4）两个时刻明显高于胸腔镜组，差异具有统计学意义（t＝-11.81，P＝0.00；t＝-20.06，P＝0.00）（表7）。

表1 胸腔镜组和传统开胸组基本资料比较

表2 胸腔镜组和开胸组术后一般临床指标比较（±s）

表2 胸腔镜组和开胸组术后一般临床指标比较（±s）

分组例数手术时间（min）术中出血量（ml）胸腔引流量（ml）淋巴结清除数（枚）胸引管带管时间（d）住院时间（d）胸腔镜组170 130.2±22.7 200.4±38.1 180±39.1 9.2±5.1 4.1±2.1 7.0±2.6开胸组70 140.6±22.3 271.6±60.1 260±55.1 9.1±2.8 7.2±2.8 9.3±2.8 t值-3.2-11-12.7 0.2-9.4-6 P值0.00 0.00 0.00 0.4 0.00 0.00

表3 胸腔镜组和传统开胸组患者手术前后CD3水平的变化（±s，g/L）

表3 胸腔镜组和传统开胸组患者手术前后CD3水平的变化（±s，g/L）

组别例数麻醉前（T0）切皮后1h（T1）术毕（T2）术后24h（T3）术后48h（T4）3.33 44.81±7.75传统开胸组70 57.99±7.13 51.88±6.33 44.67±4.84 40.55±3.84 40.39±6.81 t值胸腔镜组170 57.78±5.76 50.77±6.56 45.38±5.43 45.08±-0.24-1.20 0.95 9.15 4.16 P值0.41 0.11 0.17 0.00 0.00

表4 胸腔镜组和传统开胸组患者手术前后CD4水平的变化（±s，g/L）

表4 胸腔镜组和传统开胸组患者手术前后CD4水平的变化（±s，g/L）

组别例数麻醉前（T0）切皮后1h（T1）术毕（T2）术后24h（T3）术后48h（T4）4.78 30.04±5.28传统开胸组70 40.92±8.61 40.12±7.21 30.62±5.61 31.74±4.60 30.23±5.33 t值胸腔镜组170 41.64±7.63 40.44±6.63 34.74±6.48 32.14± 0.64 0.33 4.65-0.31 1.65 P值0.26 0.37 0.00 0.62 0.40

表5 胸腔镜组和传统开胸组患者手术前后CD8水平的变化（±s，g/L）

表5 胸腔镜组和传统开胸组患者手术前后CD8水平的变化（±s，g/L）

组别例数麻醉前（T0）切皮后1h（T1）术毕（T2）术后24h（T3）术后48h（T4）3.42 25.6±8.49传统开胸组70 25.60±8.17 25.00±7.47 26.34±4.89 25.94±5.42 23.11±4.65 t值胸腔镜组170 26.14±7.84 25.14±8.84 26.99±4.77 26.76± 0.48 0.12 0.94 1.41 2.31 P值0.31 0.45 0.17 0.08 0.01

表6 胸腔镜组和传统开胸组患者手术前后HLA-DR水平的变化（±s，g/L）

表6 胸腔镜组和传统开胸组患者手术前后HLA-DR水平的变化（±s，g/L）

组别例数麻醉前（T0）切皮后1h（T1）术毕（T2）术后24h（T3）术后48h（T4）9.12 64.10±8.44传统开胸组70 74.70±8.67 64.95±8.11 61.70±7.67 55.75＋8.97 56.03±6.50 t值胸腔镜组170 73.71±8.83 63.77±7.44 62.71±7.44 59.97＋-0.79-1.08 0.95 3.27 7.17 P值0.21 0.14 0.17 0.00 0.00

表7 两组患者术后应激指标NE浓度的比较（mmol/L）

讨 论

快速康复外科最早由Henrik Kehlet医师所倡导，他指出通过多模式的介入治疗，可将传统手术后为期数周的机体功能下降过程缩短为数天。在快速康复外科中，特别强调麻醉、术后止痛、促进脏器功能恢复及早期下床活动，而这些常常是影响患者出院的重要因素［1］。手术创伤导致各种应激激素和炎症介质释放，短时间应激反应对机体影响不大；如果刺激强烈且持续时间长，则转化为病理过程，对机体造成一定程度的损害。如能采取有效控制措施，可能会减少应激反应的发生，减少给机体带来的危害［2］。其核心是通过综合处理以减轻手术患者的创伤应激，缓解组织的分解代谢，以促进患者术后快速康复，减少炎症介质、细胞因子的释放，以减轻全身性炎症反应以及胰岛素抵抗，从而达到快速康复的目的。研究［3，4］表明，CD3、CD4、CD8细胞及单核细胞HLA-DR表达是监视人体细胞免疫功能、反映免疫状态的重要指标。

本研究中，两组患者的CD3、CD4、CD8细胞及单核细胞HLA-DR表达水平在麻醉前（T0）、切皮后1h（T1）、术毕（T2）、术后24h（T3）和48h（T4）均发生下降。统计学比较显示：术后24h，胸腔镜组CD3水平明显高于传统开胸组，差异具有统计学意义；术毕时，胸腔镜组CD4水平明显高于传统开胸组，差异有统计学意义；术毕时，胸腔镜组CD8和HLA-DR水平也明显高于传统开胸组，与Ng和Craig等［5，6］研究发现开胸组术后对外周T淋巴细胞影响低于胸腔镜组的结果一致。因此，上述结果表明，胸腔镜手术相对于传统开胸手术而言，对患者免疫功能的抑制更轻，与传统开放手术相比，胸腔镜手术在一定程度上维持了机体内环境的稳定［7］。

在术后应激方面，开胸组患者的外周血NE浓度在术后24h（T3）和48h（T4）两个时点上明显高于胸腔镜组，差异具有统计学意义。因此，不难发现，胸腔镜快速康复外科治疗非小细胞肺癌具有应激小的特点。

胸腔镜组的手术时间要短于开胸组，差异具有统计学意义（P＜0.05），因此，不会因微创手术显露等问题造成手术时间延长；术后住院时间较开胸组短，术后胸液总量、胸引管带管时间、术中出血量上均少于开胸组，说明非小细胞肺癌患者在全胸腔镜下行手术治疗相比传统开胸手术具有手术时间和住院时间短、术中出血量和术后引流量少、带胸引管天数少的特点。

快速康复外科现应用于多个领域，在腹腔镜领域也具有对免疫影响低、恢复快的特点。本研究与传统开胸手术相比，胸腔镜外科治疗非小细胞肺癌具有手术时间短、住院时间短、术中出血量和术后引流量少、术后应激小、免疫反应小等优势，值得广泛应用。但本研究仍有不足，即选取各观察时间点为术后48h以内，未能获取术后48h以后的免疫应激状况，因此未能获取术后完整的免疫应激变化趋势［8］，有待于进一步深入研究。

1 孙涛，傅卫.快速康复外科的现状与展望［J］.中国微创外科杂志，2007，7（6）：564-566.

2 Zheng C，Liu S，Geng P，et al.Minimally invasive video-assisted versus conventional open thyroidectomy on immune response：a meta analysis［J］.Int J Clin Exp Med，2015，8（2）：2593-2599.

3 Handy JR Jr，Asaph JW，Douville EC，et al.Does video-assisted thoracoscopic lobectomy for lung cancer provide improved functional outcomes compared with open lobectomy［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2010，37（2）：451-455.

4 田文鑫，佟宏峰.胸腔镜与开胸肺叶切除治疗非小细胞肺癌对机体免疫功能影响的研究进展［J］.中国肿瘤临床，2012，39（9）：615-618.

5 Bobocea AC，Trandafir B，Bolca C，et al.Minimally invasive surgery in cancer.Immunological response［J］.Chirurgia（Bucur），2012，107（2）：154-157.

6 Mohiuddin K，Swanson SJ.Maximizing the benefit of minimally invasive surgery［J］.J Surg Oncol，2013，108（5）：315-319.

7 陶绍霖.电视胸腔镜与开胸手术对机体免疫功能影响研究进展［J］.重庆医学，2011，40（23）：2369-2371.

8 郑飞，周文平，杨涛，等.微创肝胆外科手术对患者免疫功能的影响［J］.创伤与急危重病医学，2015（03）：160-162.

Outcomes of fast trackvideo-assisted thoracoscopic surgery fornon-smallcell lungcancer

Fan Pingming，Lyu Pengfei，Zheng Wuping，Zheng Liping，Gao Bingyu.Department of Breast Oncology，The Affiliated Hospital of Hainan Medical College，Haikou 570100，China

Lyu Pengfei，Emaii：sky＿777888＠sina.com

ObjectiveTo investigate the outcomes of fast track video-assisted thoracoscopic surgery for non-smallcell lung cancer，and summarize the treatment experience.MethodsThe clinical data of 240patients with non-smallcell lung cancer treated in the Affiliated Hospital of Hainan Medical College between October 2011and October 2013were retrospectively analyzed.Among these 240 patients，170were treated by video-assisted thoracoscopic surgery（thoracoscopic surgery group），and the other 70were managed with conventional thoracotomy（conventional thoracotomy group）.The operation time，volume of blood loss during operation，volume of postoperative chest drainage，chest tube intubation time，postoperative hospital stay and incidence of complications were compared between two groups，and the related indicators of immune stress before anesthesia（T0），1hafter skin incision（T1），at the end of operation（T2），24hafter operation（T3）and 48hafter operation（T4）were observed.ResultsThere was no case ofperioperative death in two groups.The operation time，volume of blood loss during operation，volume of postoperative chest drainage，chest tube intubation time and postoperative hospital stay in thoracoscopic surgery group were significantly better than those in conventional thoracotomy group（t＝-11.0，P＝0.00；t＝-3.2，P＝0.00；t＝-12.7，P＝0.00；t＝-9.4，P＝0.00；t＝-6.0，P＝0.00）.However，there was no significant difference in the incidence ofpostoperative complications between two groups（χ2＝1.48，P＝0.22）.The related indicators of immune stress 24hafter operation（T3）and 48hafter operation（T4）in thoracoscopic surgery group were significantly higher than those in conventional thoracotomy group（P＜0.01）.The concentration of norepinephrine（NE）in the peripheral blood 24hafter operation（T3）and 48hafter operation（T4）in thoracoscopic surgery group was lower than that in conventional thoracotomy group（t＝-11.81，P＝0.00；t＝-20.06，P＝0.00）.ConclusionsThoracoscopic surgery has the advantages of shorter operation time and hospitalization time，smaller volumes of blood loss during operation and postoperative drainage，less postoperative stress and immune response，and is worthy of application.

Thoracoscopic surgery； Fast track； Non-small cell lung cancer

2016-02-05）

（本文编辑：周珠凤）

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2016.01.035

海南省卫生厅科学研究课题基金资助（琼卫2010-44）

570100 海口，海南医学院附属医院乳腺胸部肿瘤外科

吕鹏飞，Emaii：sky＿777888＠sina.com

范平明，吕鹏飞，郑武平，等.胸腔镜手术对非小细胞肺癌患者快速康复的效果评价［J/CD］.中华胸部外科电子杂志，2016，3（1）：35-39.