文/Johanna Shapiro, Jack Coulehan, Delese Wear, and Martha Montello编译/李怡然



医学人文学科及所遭受的批评与启示

文/Johanna Shapiro, Jack Coulehan, Delese Wear, and Martha Montello
编译/李怡然

译者单位/北京中医药大学

医学人文学科正遭受着医学生大量的恶意批评。尽管他们中的大多数对医学人文学科抱着积极正面的态度，但也有很多学生认为人文学科教育没有重点、毫无生趣、缺乏意义。他们有时甚至倾向于认为医学人文课程不应该属于必修课。面对这样的情形我们会问：为什么人文学科教育不但常常引起学生的批评，还能激起他们的愤怒和蔑视呢？

医学人文学科的教学定义

尽管人们对于医学人文学科的内涵一直缺乏一个清晰的界定，并且也尚未确定如何将该类学科融入医学教育，医学人文学科的教学活动仍然具有以下几个特点：其一，医学人文学科的教学活动运用一门以上人文学科的方法、概念和内容研究医药和卫生保健方面的疾病、疼痛、残疾、痛苦、治疗和治疗关系。其二，医学人文学科的教学活动运用以上方法、概念和内容教授健康专业的学生如何更好地理解并更加批判性地审视他们的专业，成为更具有自主意识的人道实践者。其三，医学人文学科的教学活动在理论和实践方面都是跨学科的，形成学者、医生和患者间的合作。总体来说，医学人文学科一直处于医学教育的边缘地位。

学生对医学人文课程的批评

教学内容是否与医学教育不相关？

相关性批评

该批评承认人文学科可能间接地对未来的医生有着重要的意义，但是认为这些学科的教学材料是不实用的。人文学科不能为未来的医生提供临床实践中有用的技能。

一项测试学生在第三年客观结构化临床考试（OSCE）间进行诗歌阅读所产生的效果的实验显示：诗歌阅读对至少三分之一的实验参与者就影响治疗、增加同情心或减少压力等方面几乎没有任何影响。轶事数据和调查数据均显示医学人文学科的教师没有使学生相信医学人文学科对他们能成为医生至关重要。

学生对人文学科选修课的偏爱

由于医学人文学科处于基础和临床科学以外的领域，因此一些同学认为这些课必须使学生对其感兴趣才行，这一点跟医学院最后一年的选修课系统很相似。这一假设确立了人文学科在课程设置中的次要地位。

医学人文学科教师及其方法是否是有问题的？

可信度批评

在医学教育中，如今的社会化过程鼓励学生信赖内行（医生），不信赖外行（非医生）。学生指出人文学科的老师缺乏医学相关的专业训练和经验。因此，对很多学生而言，医学人文学科的老师更像光说不干，不付诸行动的那么一群人。

疗法批评

人文学科基础的练习总是让学生通过诗歌、故事、艺术品和音乐来思考自己的个人价值、态度和行为。学生经常对这样的需要个人参与的活动有抵触情绪，因为他们认为这些过于私密并且打扰了他们的个人生活。实际上，人文学科的“软弱”会对医学生产生威胁，让他们去审视自己的脆弱和不自信。让学生写作，无论是关于自己或患者的经历，还是对一首诗或一幅画发表见解，都能使学生产生焦虑，因为这些问题都没有统一的标准答案。学生必须用自己的观察力、洞察力和理性与感性的综合思考作为他们回答问题的依据。与以上一样使学生感到不安的是人文学科的老师经常说的话：我也不知道标准答案，你怎么认为呢？这些都挑战着学生曾经学习到的基本经验：他们能从老师那获得标准答案。也许最让人担忧的是“真正的”教师，如基础科学的教师、筋疲力尽的住院医师和身兼数职的医生，都似乎在故意回避这样的主观性和不确定性。

人文课程在整个医学课程中的设置是否是不合理的？

结构批评

医学人文学科时常由于效率低和处于课程设置中的不恰当位置而遭到诟病。就效率低而言，学生看起来采取了半数规则法：无论分配多少课时和研讨班给学生，他们总是认为在这些课程的时间减半时教学效果是最好的。

一个相关的观点认为人文学科在课程设置中的位置是不恰当的。如果将其设置在医学教育的第一年，那么他们会和临床场景离得太远；如果将其设置在第二年，那么他们与学生为进入研究所（人文学科并不会得到体现）所做的准备相冲突；如果将其设置在第三年，学生那时正拼命学习基础临床医学知识。因此，他们对人文学科教学并没有什么反响。如果将其设置在第四年，学生那时几乎不怎么出现在学校。由此看来，似乎没有将医学人文学科引入医学教育的适当时间。

一个有意义的概念回应

以上所有的具体问题都将归结于一个更宽泛的问题，即为什么这样的生物医学的叙述模式会得到学生的偏爱，这样的偏爱反过来会使得哪些内容应当被包饱进课程设置，哪些应该被排除？现流行的关于医学教育的比喻依然是重机械的（人体是一台机器），线性的（寻找原因，创造效果）和分等级的（医生是权威）。其中，占主要地位的叙述趋向于一个关于恢复原状的故事（患者生病；患者被医生治愈；患者恢复到生病之前的状态）。仅仅依赖于以上的比喻和叙述，很少承认和探索其它的叙述方式，不符合如今的医学文化模式。因此，我们如何将这样难懂的抽象概念转变为比喻和叙述？

培养学生对医学的跨专业思考

令人惊讶的是，当前针对培养学生思考医学实践，帮助他们检查行医过程以及效果的课程时间非常少。医生做的是什么？医生应该怎样做？不同的人对同样的病的感受如何？医生如何学会将病人当做人来对待？医生和医学生不太会问这样的元问题，似乎总体上他们将医学看作是理论的、永恒的、带着大写字母T的“真理”，一个简单的“是”的恒定现实。我们认为这些问题的答案都应与日常的医学教育或临床实践相关。

医学文化并不是单一体，也不再是一家之言。在我校和其它机构进行医学学习后，很多医生和医学教育者都渴望参与到一些活动中去。这些活动能够拓宽其看待医学与医学教育的眼界。如果课程设置的制定者在概念化和文学化医学的初期就进行以上的改变，那么医学的概念和叙述将会得到进一步的完善和延伸。

以后的教学改革措施应能够实质性地且系统地承认人文学科在医学教育中的重要地位。人文学科实质上侧重于研究如何引导学生更好地理解人的状态。医学确实与人的状态的方方面面都有着紧密的联系。在这点上，人文学科并不是医学的补充。

在过去的十年间，反思训练的概念已经通过各种各样的活动渗透到医学院的课程中。反思性写作和日志作为反思训练的一部分进一步补充反思性讨论。引起学生的自我反思可能会使其有多种方式识别和评估医学知识和技巧，而非仅仅停留在单纯的技术层面。

职业化

人文学科对医学职业化的概念有着重要的启示。Epstein 和Hundert给职业化下了一个复杂的定义。他们将更接近于人文学科的标准，而非生物医学的标准，纳入了医学职业化的定义中，如对歧义和焦虑的容忍，对自我思维、情绪、技能的观察，对认知和情绪偏见的识别和回应，从科学、临床和人文等多种途径获取信息并形成综合判断的能力。特别引人注意的是，他们将亲属、情感和道德等因素纳入定义范围，如注意力、批判性好奇、自我意识和自我存在感，以及使内省、情感及工具化活动合理化。所有的这些正逐渐被其他学者赋予价值。

叙事性

医学人文学科应该在教授叙述性方面发挥更大的作用。叙述医学运动重新制定了许多与语言、文化和故事相关的核心行医技能。在进一步对医学叙述能力的理解中，文学学者和文化学者可以在案例研讨会和其它的练习中发挥相应的作用，学生在这些活动中通过口头叙述来发展其职业认知。同样地，医学人文教师也可以调整课程设置，而医生的故事也许可以通过拓展学生对于正面和负面的医生形象的理解，帮助学生发展职业认知。

“人文主义”能力

将目光放在医学的狭隘的工具性重点之外，能够很自然地得出临床能力与医学人文有着共同的意义联系。由于现如今的医学教育大多注重培养学生的能力，因此医学人文学科没有理由抵制相关能力测试。这些测试考察医生这个职业希望通过医学课程所获得的成果。但是，这并不是说人文学科应该无条件地发展当前医学文化的内涵。而是说，将医学人文学科正式纳入医学教育，能够帮助医生更广泛地创新地理解医学能力的培养目的。具体来说，人文学科可以使学生通过医患之间的对话更加理解医生的态度、医学知识和医患的行为，使其更好地从他人的角度思考问题，更加具有人文精神，并将他们赋予医学的价值和愿景放在第一位。

对教学与结构的启示

综合的必修课程

四年医学课程中的人文知识的学习可以与基础和临床知识的学习同时进行。将人文学科设定为非纯粹的选修课可以很大程度上减少学生对医学人文课程的偏见。对于学术医学文化中的一个重要变化，医学人文学科的联盟必须充分利用大量的实质性的机会与基础科学（如临终解剖；抑郁症、精神分裂症和神经学中的自闭症相关的电影、艺术、和文学表达）和临床见习（如以艺术为基础的培养观察能力的课程；叙述医学相关的讲座与疾病相关的诗歌、散文、故事的结合；医患的流行媒体展现；各专业的相关历史观点；患者、医生及生物伦理学家眼中的伦理问题）进行有意义的结合。

综合的角色构建

研究文献认为角色构建是对医学生学习影响最大的因素之一。医学人文学科的教师能够通过在教学中呈现人文技能和价值，提高对医学人文有兴趣的医生的效率。人文教育者可以通过为医学教育者树立典范，特别是针对大型的必修跨学科课程“患者-医生”来非正式地扮演以上角色。这门课程由医学和人文专业的教师共同讲授和指导。以后我们还可以促进医学人文教师相关的概念推广，该概念认为医学人文教师应该就倾听、思考、产生情感共鸣和充分展现自我方面成为学生的榜样。

应用人文学科

我们提出“应用人文学者”这一概念作为课程融合的进一步扩展。Evans已经有效地区分出医学人文学科的不同功能，包括医学行为分析、医学的道德告诫和医学教育。当然，并不是所有的医学人文教育者都需要发展应用人文知识。但是，就像他们的人类学同行一样，他们中的一些人也许需要考虑是否应该更加专注于他们所研究的疾病与治疗的世界。一名应用人文学者可能会是医院查房队伍的一员，其角色为提出问题，如就他们听到的（或没听到）故事、医患戏剧性互动方式和实践能力、亦或某一美丽的邂逅等。

［节译自 Medical Humanities and Their Discontents: Definitions, Critiques, and Implications [J]. Academic Medicine: Journal of the Association of American Medical Colleges，2009, 84 （2）: 192-198.］