李小茜　何建成　黄品贤　曹雪滨(上海中医药大学，上海　20230)



基于临床流行病学调查的充血性心力衰竭气虚血瘀证诊断标准

李小茜何建成黄品贤曹雪滨1(上海中医药大学，上海201230)

〔摘要〕目的探讨充血性心力衰竭气虚血瘀证的中医诊断标准。方法应用充血性心力衰竭中医证候量表于多中心收集病例750份( 2012年12月至2013年12月)，综合筛选证候相关条目与主、次症;应用条件概率换算方法为相关条目赋值;结合ROC曲线确定本病证的临床诊断界值，应用四分位数间距法确定证候轻中重程度;运用均值描述脑钠肽( BNP)参考范围，完善其临床诊断标准。结果根据充血性心力衰竭中医证候量表、条目赋值表以及百分制换算，本病气虚血瘀证的临床诊断界值为52分，52～58分为轻证，59～70分为中等程度证候，71～100分为重证。BNP参考值为209．33～316．57 pg/ml;量化诊断标准的回顾性与前瞻性临床考核灵敏度、特异度、准确度基本都在90%以上，阳性似然比基本均＞10。结论

充血性心力衰竭气虚血瘀证的临床诊断标准，将临床症状、体征分为主要依据、次要依据，并参考BNP的变化，灵敏度、特异度、准确度均较高，具有较好的临床适用性。

〔关键词〕充血性心力衰竭;气虚血瘀证;诊断标准;临床流调

1解放军252医院

第一作者:李小茜( 1979－)，女，在读博士，主治医师，主要从事心力衰竭的基础与临床研究。

充血性心力衰竭( CHF)为临床常见的重大疾病之一，其发病率与致死率逐年攀升，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。中医中药防治本病的机制与方法得到广泛关注，其中证候研究尤显重要。证候的诊断标准是甄别证候的基本准则，更是辨证治疗的基础与保障。本研究选择CHF患者为研究对象，在病证结合原则的指导下，应用临床流行病学调查的研究方法，综合运用多种统计学分析方法，明确本病气虚血瘀证的量化诊断标准，旨在全面促进本病的证候标准化、规范化进程，为临床辨证论治提供参考与依据。

1资料与方法

1. 1资料来源多中心临床资料来源于上海中医药大学附属龙华医院、上海中医药大学附属普陀医院、解放军252医院收治的750例CHF病例，按照CHF中医证候量表采集病例资料。

1. 2诊断标准参照《心脏病学》Framingham的心力衰竭诊断标准〔1〕，符合以下二项主要标准，或一项主要标准及二项次要标准者即可确诊。

1. 2. 1主要标准①阵发性夜间呼吸困难和(或)睡眠中憋醒;②颈静脉怒张或搏动增强;③肺部啰音和(或)呼吸音减弱，尤其双肺底;④心脏扩大;⑤急性肺水肿;⑥第三心音奔马律。

1. 2. 2次要标准①踝部水肿或双下肢水肿;②夜间咳嗽;③活动后呼吸困难明显或加重;④肝脏肿大(淤血) ;⑤胸腔积液;⑥心动过速(＞120次/min)。

1. 2. 3辅助检查阳性结果①X线胸片显示肺纹理增粗，或见到KerleyB线;②肝颈静脉反流征阳性;③超声心动图:收缩功能:以收缩末期及舒张末期的血容量差得出射血分数( EF 值)，EF值＜50%。舒张功能:舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。

1. 3纳入、排除标准

1. 3. 1纳入标准具备明确的临床症状、体征、心功能分级、中医辨证分型及实验室检查的病例，其治疗方药等可以完全具备或不完全具备。

1. 3. 2排除标准( 1)不具备中医证型的病例; ( 2)重复出现的病例; ( 3)不符合上述纳入标准的病例。

1. 4方法

1. 4. 1量表的制定方法在前期研究基础上，经过课题组成员的反复讨论与专家论证，参考《中医诊断学》〔2，3〕，初步确立CHF常见证候可能相关的四诊信息条目，整体量表内容包括基本情况、理化检查、临床症状、舌脉象等。本量表包括主要症状、寒热症状、出汗症状、头身症状、二便症状、饮食症状、呼吸症状、睡眠症状、体征情况等9个维度、28个症状变量〔4〕。

1. 4. 2临床资料釆集方法按照纳入与排除标准，尽量客观、全面地收集患者一般资料及中医四诊信息。副主任医师或以上级别医师进行临床辨证的审核。首先收集病例550份，用于初步建立证候的量化诊断标准及其回顾性检验;另外收集入院48 h内的病例200份，用于对证候量化界值的前瞻性检验。

1. 4. 3证候相关条目筛选方法

1. 4. 3. 1 Logistic回归分析以证候类型为因变量，以各四诊条目为自变量进行Logistic回归分析，保留进入回归方程且OR值＞1的条目，初步寻找证候的特异性条目。

1. 4. 3. 2综合判定入选条目根据前期研究，综合专家意见，结合回归分析筛选结果，客观全面地确定证候的相关条目，用以证候诊断阈值的判定与分析。

1. 4. 4条目赋值，明确主、次症方法计算各条目的条件概率，并将条件概率值换算为指数值，明确每个条目对应相关证候的权重值，应用因子分析的方法确定证候的主、次症。

1. 4. 5证候的量化诊断及其回顾性检验采用受试者工作特征( ROC)曲线确定最佳诊断阈值。依照确立的诊断界值进行回顾性检验，考查敏感度、特异度、准确性以及阳性似然比，验证临床诊断效果。应用等比例下降的方法将数值换算为百分制位数，采用四分位数间距法确定不同程度证候的诊断阈值。

1. 4. 6证候的脑钠肽( BNP)范围运用均值描述证候的BNP取值范围。

1. 4. 7诊断界值的前瞻性验证应用200例入选病例对确立的证候诊断界值进行前瞻性验证，检验敏感度、特异度、准确性以及阳性似然比。

2结果

按照CHF中医证候量表共采集病例750份，其中男380例，女370例。规范后的中医证型共有5种，气虚血瘀证患者224例。

2. 1证候相关条目筛选在前期研究的基础上〔4〕，确立了量表维度与相关条目池，主要症状维度的条目为心悸、胸闷、心烦、心前区疼痛、短气、浮肿、端坐呼吸;寒热症状条目:畏寒、手足心热;出汗症状条目:自汗、盗汗;头身症状条目:疲乏无力、头晕、少气懒言;二便症状条目:大便便次、大便便质、小便量、小便次数;饮食症状条目:饮食、口渴;呼吸症状条目:咳嗽、咳痰;睡眠症状条目:不寐、嗜睡;体征情况条目:颈脉怒张、口唇紫暗、面色、唇色。

2. 1. 1初步筛选应用Logistic回归分析方法初步筛选与各证候相关性较大的条目:将证候类型作为因变量，以各四诊条目为自变量，选用向前逐步、似然比法( Forward: LR)，95%可信区间，进入回归方程者检验水准为0．05(α入= 0．05)。应用公式: bj'= bj×SJ/(π/ )计算标准回归系数。应用标准回归系数(β')比较条目对各证型的相对贡献，同时进入回归方程且OR＞1的条目为对该证候贡献度较大的指标。本研究中CHF气虚血瘀证的相关四诊指标有:颈脉怒张、唇色淡白、舌绛、舌青紫、舌有瘀点、苔黄白相兼、脉涩。见表1。

表1 CHF气虚血瘀证相关四诊条目回归系数

2. 1. 2综合筛选根据前期研究结果，综合专家意见，结合以上回归分析筛选的结果，初步确定CHF气虚血瘀证的相关症状条目:主要症状(除外心烦、端坐呼吸)、寒热症状(除外手足心热)、汗出症状(除外盗汗)、头身症状、二便症状、饮食症状、睡眠症状、体征条目。

2. 2条目赋值与主、次症的确定

2. 2. 1条目赋值将各症状及舌脉象条目作为判别指标Xj( X1，X2，…，Xm)，有程度轻重的条目按正常、轻度、中度、重度，计为Xjk( Xj1、Xj2、Xj3、Xj4)，计算Xjk在证候Yi( Y1、Y2、Y3、Y4、Y5)中出现的概率，得到条件概率P( Xjk/Yi)。

应用条件概率换算公式Lijk=〔lgP( Xjk/Yi) +1〕* 10将条件概率进一步换算成诊断指数值(－10～10)，作为证候计量诊断的基础。

药品行业价格垄断问题主要涉及两类主体，即处于药品生产领域的药品生产厂商以及处于药品流通领域的销售商，销售商包含零售商和批发商两类。相应的药品行业价格垄断与我国《反垄断法》规定的垄断行为形式基本一致，但鉴于药品行业的特殊性，仍有部分垄断形式是当前《反垄断法》所未曾提及的。

2. 2. 2主、次症的确立本研究将症状出现频率＞30%且回归OR＞1的作为该证候的主要症状依据;出现频率＜20%且未进入四诊条目回归方程的症状予以删除;出现频率＞20%、＜30%且进入四诊条目回归方程的作为次要症状依据;进一步应用因子分析的主成分分析法提取公因子，根据各变量对公因子的贡献度大小，综合确定证候的主、次症。

CHF气虚血瘀证的主要四诊信息为胸闷、疲乏无力、短气、少气懒言、心悸、不寐、纳差、头晕、浮肿、自汗、小便频数、泄泻、颈脉怒张、面色淡白、口唇紫暗、苔白、脉弦、脉涩。其他四诊信息还包括心前区疼痛、面色萎黄、小便量少、舌青紫、唇色白、脉细。

因子分析结果: KMO统计量=0．669＞0．5，说明偏相关性较强，适宜进行因子分析; Bartlett球形度检验χ2= 2 083．735( P＜0．000 1)，说明该组证候各指标之间非独立，适合进行因子分析。采用主成分分析法，经方差最大化正交旋转，提取12个公因子，累积贡献率为67．709%。见表2。

表2 CHF气虚血瘀证症状指标载荷与共同度

CHF气虚血瘀证各症状指标载荷绝对值均＞0．407; 12个公因子提取原始指标信息均超过共同度50．0%，方差贡献与碎石图见图1，表3。

图1 CHF气虚血瘀证因子分析碎石图

表3 CHF气虚血瘀证症状指标方差贡献

根据方差比降序排列公因子(用F表示)所包含的四诊信息依次为: F1:小便频数，泄泻，头晕，小便量少(方差比: 11．704%) ; F2:少气懒言，疲乏无力，胸闷(方差比: 9．212%) ; F3:颈脉怒张，口唇紫暗(方差比: 5．965%) ; F4:不寐，纳差(方差比: 5．938%) ; F5:脉细，脉弦(方差比: 5．440%) ; F6:心悸(方差比: 4．998%) ; F7:苔白(方差比: 4．543%) ; F8:自汗，脉涩，短气(方差比: 4．341%) ; F9:面色淡白，浮肿(方差比: 4．094%) ; F10:舌青紫(方差比: 3．908%) ; F11:面色萎黄，唇色淡白(方差比: 3．794%) ; F12:心前区疼痛(方差比: 3．773%)。

CHF气虚血瘀证初步诊断:主症:胸闷，短气，心悸，浮肿，口唇紫暗，舌青紫，脉涩，疲乏无力，少气懒言;次症:自汗，头晕，泄泻，小便频数、量少，颈脉怒张，不寐，纳差，面色淡白，苔白，脉弦、细，面色萎黄，唇色淡白，心前区疼痛。见表3。

2. 3证候的量化诊断及其临床验证

2. 3. 1证候诊断阈值的确立本研究应用ROC曲线确定证候的诊断阈值。结合ROC曲线下面积，依据Youden指数最大，即(敏感度+特异度－1)达到最大时对应的值为最佳诊断界值，确定为该证候的诊断阈值。

根据前期多种统计及分析方法确定本病证包含的相关症状，依据不同四诊信息权重系数的不同，对四诊条目进行赋值，以临床专家辨证所得证候作为状态变量( Y)，以证候的分值作为检验变量( X)，绘制ROC曲线图，度量其曲线下的面积，计算敏感度与特异度，确定证候诊断的最佳界值。

ROC曲线下面积为0．922( P＜0．001)，提示该量表诊断CHF气虚血瘀证水平较高，根据约登指数最大原则，本病气虚血瘀证的诊断阈值为76分，此时的诊断灵敏度为96．9%，特异度为86．9%。见图2。

图2 CHF气虚血瘀证ROC曲线图

2. 3. 2回顾性检验参考诊断性试验的相关评价原则〔5〕，对确立的诊断界值进行回顾性检验，本病证的诊断灵敏度为96．8%，特异度92．3%，准确度为93．8%，阳性似然比为13．3。

2. 3. 3 BNP范围CHF气虚血瘀证的平均BNP值为( 262．95±53．62) pg/ml。

2. 3. 4前瞻性检验由两位副主任医师职称的临床本专业专家对本研究的200份病例资料进行辨证，综合其辨证结果进行前瞻性考核，可见诊断灵敏度为86．2%，特异度为91．9%，准确度为90．0%，阳性似然比为10．6。

2. 3. 5百分位制阈值转换、证候等级划分根据等比例下降的方法，CHF气虚血瘀证的阈值转换为百分制的阈值为52分;采用四分位数间距法，P25为58分，P75为70分。可见，CHF气虚血瘀证轻证的诊断值为52～58分，中等程度CHF气虚血瘀证为59～70分，CHF气虚血瘀证重证为71～100分。

3讨论

课题组前期研究表明〔6〕，气虚血瘀证为CHF临床最常见的证候，而其诊断标准仍有待进一步完善。在前期文献挖掘、病例回顾的基础上，本文初步研制的CHF中医证候量表完成了效度、信度评价。在本次较大样本的多中心临床流行病学调查中，全面收集病例的四诊信息及临床指标，重点挖掘四诊信息与证候之间的定性及量化关系，明确CHF气虚血瘀证的量化诊断标准。

在上述基础上，综合临床流调研究结果，CHF气虚血瘀证的诊断标准为:主症: ( 1)胸闷，( 2)短气，( 3)心悸，( 4)浮肿，( 5)口唇紫暗，( 6)舌青紫，( 7)脉涩，( 8)疲乏无力，( 9)少气懒言。次症:自汗，头晕，泄泻，小便频数、量少，面色萎黄，不寐，纳差，颈脉怒张，唇色淡白，心前区疼痛，面色淡白，苔白，脉弦、细。诊断依据:具备主症( 1)～( 4)中任1项，( 5)～( 7)中任1项，( 8)～( 9)中任1项，且根据赋值指数表及以上四诊信息，总分≥52分(百分位制)即可诊断为CHF气虚血瘀证。52～58分为CHF气虚血瘀证轻证，59～70分为中等程度CHF气虚血瘀证，71分及以上为CHF气虚血瘀证重证。辨证论治是中医学的特色以及优势所在。证候研究一直是中医学研究的热点与难点，证候的标准化、规范化、客观化研究仍是中医学研究中的重中之重，亦是中医学取得突破性进展的关键所在。

本研究基于临床流调以及证候量表的研究原则，应用计量诊断的方法对四诊信息进行了较为客观的规范;结合前期有关CHF证候的文献与病例回顾分析的结果，整合临床专家的经验以及意见，客观糅合主观，使统计分析与专业知识有机结合，互为支撑。在病证结合原则指导下，兼顾中医证候辨识的多方位特点〔7〕，初步建立了CHF气虚血瘀证的量化诊断标准，弥补了本病证诊断标准客观化不足的问题，推进了本病常见证候的规范化进程，意义重大。

4参考文献

1 Braunwald E，著．陈灏珠，译．心脏病学〔M〕．第5版．北京:人民卫生出版社，1999: 407．

2邓铁涛．实用中医诊断学〔M〕．北京:人民卫生出版社，2005: 217－92．

3朱文锋．中医诊断学〔M〕．北京:人民卫生出版社，2007: 508－63．

4刘伟．充血性心力衰竭中医证候量表的信度与效度评价〔D〕．保定:河北大学硕士论文，2011．

5王家良．临床流行病学——临床科研设计、衡量与评价〔M〕．第2版．上海:上海科学技术出版社，2001: 367．

6李小茜，何建成，黄品贤．基于临床病例回顾的充血性心力衰竭中医证候规律研究〔J〕．中华中医药杂志，2013; 28( 5) : 1339－45．

7李建生，余学庆，王至婉．病证结合模式下证候诊断标准建立的关键环节〔J〕．中医杂志，2013; 54( 15) : 1261－4．

〔2015－03－17修回〕

(编辑袁左鸣)

Diagnostic criteria of congestive heart failure qi-deficiency-blood-stasis syndrome based on clinical epidemiological survey

LI Xiao-Qian，HE Jian-Cheng，HUANG Pin-Xian，et al.
Shanghai University of T．C．M，Shanghai 201230，China

【Abstract】Objective To improve the TCM diagnosis criteria of qi－deficiency－blood－stasis syndrome of congestive heart failure．Methods 750 CHF cases from multicenter were collected by TCM syndrome scale of congestive heart failure．Related items，primary and secondary symptoms of syndromes were screened by Logistic regression．The assignment of items related to the syndromes was by means of conditional probability conversion method．The threshold values in clinic diagnosis of qi－deficiency－blood－stasis syndrome got determined combined with ROC curve．The degree of this syndrome was weighed by interquartile range method．Results Based on TCM syndrome scale of congestive heart failure，items assignment table，and conversion by centesimal system，the diagnosis dividing value of CHF qi－deficiency－blood－stasis syndrome was 52 points．Patients with 52 to 58 points were considered as the mild pattern of this syndrome，from 59 to 70 points as the medium pattern，and 71 to 100 points as the severe one．The reference range of BNP was from 209．33 to 316．57 pg/ml．Besides，the results of retrospective and prospective clinical assess showed all of the sensitivity，specificity and accuracy degree were above 90%，and positive likelihood ratio was almost greater than 10．Conclusions The clinical diagnosis criteria of qi－deficiency－blood－stasis syndrome divide symptoms and signs into major and minor defining characteristics，by considering the variation of BNP．It has higher sensitivity，specificity and accuracy，which could be better applied in clinical practice．

【Key words】Congestive heart failure; Qi－deficiency－blood－stasis syndrome; Diagnostic criteria; Clinical epidemiological survey

通讯作者:何建成( 1966－)，男，教授，博士，博士生导师，主要从事心力衰竭的基础与临床研究。

基金项目:国家自然科学基金资助项目( 30873398) ;上海市卫生系统优秀学科带头人培养计划( XBR2011070) ;上海市博士点建设基金资助项目( K110412) ;上海中医药大学基础医学院攀登计划( A1－N1401011304)

〔中图分类号〕R241. 8

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202( 2016) 02-0308-04;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 025