温广华，楼菁菁，黄克敏，冯彦林

（1.金华市中心医院 核医学科，浙江 金华 321000；2.广东省佛山市第一人民医院 核医学科，广东佛山 528000）



新辅助化疗前18F-FDG PET/CT检查评价II-III期乳腺癌术后放疗价值

温广华1，楼菁菁1，黄克敏2，冯彦林2

（1.金华市中心医院 核医学科，浙江 金华 321000；2.广东省佛山市第一人民医院 核医学科，广东佛山 528000）

[摘 要]目的：评价新辅助化疗（NAC）前18F-FDG PET/CT检查提高乳腺癌术后危险分组并对术后放疗的指导价值。方法：2009年7月至2013年5月一共收集乳腺癌患者309例，纳入研究224例。所有患者在NAC前行体部18F-FDG PET/CT检查，后行NAC后，结合淋巴结传统诊断方法B超、B超介导下穿刺活检，根据NCCN2013指南，将患者进行肿瘤复发的风险性分组：低风险组（T1N0、T2N0）、中风险组（T0N1、T1N1、T2N1、T3N0）和高风险组（T3N1、T4、TxN2、TxN3）。根据治疗前PET/CT检查，计算同侧腋窝4个及4个以上淋巴结即petN2（4+）或者乳内淋巴结或者锁骨区淋巴结即隐匿淋巴结（petN3），采用配对卡方检验，评价化疗前PET/CT检查提高危险分组的价值。结果：18F-FDG PET/CT在35例低风险组患者中发现petN3患者4例（占11.4%）；在123例中风险组患者中，18F-FDG PET/CT发现petN2（4+）患者20例，petN3患者16例，一共提高分级31例（占25.2%）；在66例高风险组的患者中，新发现petN3患者9例（占13.6%）；在低风险组和中风险组一共提高35例（占22.2%）复发风险分级。根据配对卡方检验和一致性检验，18F-FDG PET/CT检查与传统检查危险性评估存在一致性，其中Kappa=0.748，小于0.75，认为一致性中等；配对卡方P=0.000，根据数据显示，PET/CT检查较传统方法将肿瘤复发风险性分组提高。结论：NAC前18F-FDG PET/CT检查对患者的复发风险进行较好的评价，减少因NAC低估乳腺癌复发风险性而耽误的术后放疗；同时对于高风险组患者，可以发现隐匿部位淋巴结，为放疗野范围的确定提供有力保障。

[关键词]乳腺肿瘤；新辅助化疗；18F-FDG PET/CT；放疗

乳腺癌术后放疗在II-III期乳腺癌的治疗中起着重要的作用，可以降低局部复发率和提高生存率[1]。胸壁的侵犯和/或淋巴结转移是术后放疗的主要依据。根据TNM分期将乳腺癌患者进行风险性分组：高风险组：T3N1、T4、TxN2、TxN3（大于或等于4个腋窝淋巴结转移，和/或内乳淋巴结，和/或锁骨区淋巴结）；中风险组：T0N1、T1N1、T2N1、T3N0；低风险组：T1N0、T2N0；高风险组是术后放疗的绝对适应证，而中风险组的术后放疗存在争议，低风险组则无需放疗[2-3]。

新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）作为乳腺癌的常规治疗方法，提高了保乳手术的机会，但是容易降低患者的分期，所以在化疗前准确地进行风险性分组对于指导患者局部放疗尤为重要。18F-FDG PET/CT检查可提高腋窝淋巴结的阳性预测值，文献[4-5]报道其可以达到96%～98%，同时，较准确发现腋窝高摄取氟代脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）的淋巴结数目，可以在NAC之前进行准确N分期[6]；另外18F-FDG PET/CT检查还可以发现内乳和/或锁骨区的阳性淋巴结（隐匿淋巴结）[5]。本研究通过对NAC治疗前的乳腺癌患者进行18F-FDG PET/CT检查，旨在评价术后肿瘤复发风险的价值。

1　资料和方法

1.1一般资料 选择自2009年7月至2013年5月间在我院就诊的乳腺癌患者309例，其中远处转移85例，纳入研究224例。治疗前行常规粗针穿刺活检确诊，并确定肿瘤的病理类型。入选标准：病理确诊为II-III期乳腺癌的初治患者。排除标准：原发性炎性乳腺癌或乳腺远处转移患者。所有患者均为女性，年龄29～70岁，中位年龄47岁。具体分类项目见表1。

表1　患者的分类项目（n=224）

1.2传统的检查及TNM分期 肿瘤原发灶的诊断通过B超介导下穿刺活检确诊。腋窝淋巴结检查首先通过B超发现，对于高度怀疑转移的淋巴结进行B超介导下穿刺活检。根据术前检查和临床资料进行TNM分期，最后根据NAC后术后病理修正得到临床TNM分期。

1.3NAC方案 根据患者的肿瘤分期、病理类型等采用不同的化疗方案：37例患者采用CEF方案（环磷酰胺+表阿霉素+氟脲苷）；174例患者采用TEC方案（紫杉醇类+表阿霉素+环磷酰胺）；13例患者采用卡铂+紫杉醇，其中5例患者采用TEC方案，病情进展后更换其他化疗方案。所有患者进行3～5个疗程NAC后行手术治疗。

1.418F-FDG PET/CT检查 受检者禁食4～6 h以上，血糖水平控制在正常水平（＜6.1 mmol/L），肘静脉注射5.18 MBq/kg的18F-FDG，平静休息60 min后行PET/CT显像。扫描参数：120 kV，130 mAs，螺距1.0，层厚6.5 mm；PET成像采用3D采集模式，3 min/床位，数据经Ramla 3D方法获得衰减校正图像。所有病例的图像报告均经过2位主治医师盲法确诊和计数。

1.5统计学处理方法 采用SPSS15.0统计学软件进行分析。计数资料以率和百分比表示，采用一致性检验和配对卡方检验。

2　结果

如表2所示，18F-FDG PET/CT检查在35例低风险组患者中发现乳内淋巴结或者锁骨区淋巴结即隐匿淋巴结（petN3）患者4例（占11.4%）；在123例中分险组患者中，18F-FDG PET/CT分别发现同侧腋窝4个及4个以上淋巴结即petN2（4+）患者20例，典型病例见图1。petN3患者16例，一共提高分级31例（占25.2%），典型病例见图2-3。在66例高风险组的患者中，新发现petN3患者9例（占13.6%）。在低风险组和中风险组一共提高分级35例（占22.2%）。

表2　化疗前PET/CT检查发现病灶情况

表3　2种评价方法对危险分级的分组 n

表3是2种评价方法对危险分级的比较，根据一致性检验和配对卡方检验，18F-FDG PET/CT检查与传统TNM分期危险性评价方法存在较好地一致性（Kappa=0.748，小于0.75，认为一致性中等）；配对卡方检验发现PET/CT检查与传统分期危险性评价方法相比，可以提高肿瘤复发风险分级（P=0.000，卡方值=17.03）。

3　讨论

对于II-III期乳腺癌患者，术后放疗是预防乳腺癌局部复发的重要手段之一，术后局部放疗的适应证是根据病理T分期和N分期决定的，对于腋窝大于或等于4个转移淋巴结和/或内乳淋巴结转移和/或锁骨区淋巴结转移术后局部放疗的价值明确，是术后放疗指征之一[7]。对于中风险的患者术后进行局部放疗的增益价值目前仍有争论[8-10]，在欧洲、加拿大等指南中已经将中风险组也纳入术后局部放疗适应证。

图1　患者，女，44岁，左侧乳腺癌（浸润性导管癌）。术前TNM分期为T2N1M0，术前PET/CT检查，发现同侧腋窝内转移淋巴结大于4个，TNM分期为T2N2M0。肿瘤复发危险级别从中风险组提高为高风险组

由于NAC的广泛使用，术后危险评价及放疗适应证的确定主要通过NAC治疗后的术后病理确定[11]，如果NAC达到完全缓解或部分缓解时，术后放疗适应证评估就受到影响[12]。特别是腋窝转移淋巴结数目和隐匿转移淋巴结，是术后放疗的重要因素之一，行NAC治疗后的患者，N分期往往被低估，此时术后放疗难以决策。而化疗前的US、细针穿刺活检（SLNB）都不能准确确定腋窝转移淋巴结数目和隐匿转移淋巴结，所以在NAC前发现转移腋窝淋巴结的数目、内乳淋巴结、锁骨区淋巴结对于指导患者局部放疗至关重要。

图2　患者，女，67岁，左侧乳腺癌（浸润性导管癌）。术前TNM分期为T2N1M0，NAC后TNM分期为T2N0M0，化疗前PET/CT发现腋窝有4个淋巴结转移，同时发现锁骨区淋巴结转移，TNM分期为pT2N3M0。肿瘤复发危险级别从中风险组提高为高风险组

图3　患者，女，55岁，右侧乳腺癌（导管内癌）。术前TNM分期为T2N1M0，术前PET/CT检查，发现内乳（胸骨旁）可见1个转移淋巴结，TNM分期为T2N3M0。肿瘤复发危险级别从中风险组提高为高风险组

目前对于II-III期的患者，18F-FDG PET/CT检查对于乳腺癌NAC之前的评价远处转移的价值明显优于其他传统检查方法[13]，但对局部范围内分期的价值却很少被提及，大量研究已经证实对于腋窝淋巴结具有高阳性预测值。本研究显示18F-FDG PET/CT可以有助于治疗前分期和治疗方案制定，PET/CT检查在35例低分险组患者中发现隐匿转移淋巴结4例（占11.4%）；在123例中分险组患者中，PET/CT分别发现petN2（4+）患者20例，发现petN3患者16例，共提高分级31例（占25.2%）；在66例高风险组的患者中，新发现petN3 9例（占13.6%）。在低风险组和中风险组共提高35例（占22.2%）患者复发风险分级。18F-FDG PET/CT检查提高局部复发高风险组的比例，在NAC前就对术后放疗进行提前决策，不需要考虑手术方式选择和NAC效果等因素。对于35例风险等级提高的患者，有31例中风险组患者被提高至高风险组，如果未行18F-FDG PET/CT检查，他们术后放疗在目前各种指南中存在争议，可能失去局部放疗机会；低风险组中的4例患者，如果未行18F-FDG PET/CT检查分期，这些患者将失去术后放疗最佳治疗时机；对于66例高风险组的患者，虽然没有改变高风险组的分组，术后放疗的适应证也成立。但是本研究中有9例患者新发现petN3，这样对于术后放疗野范围的确定提供了有力证据。

本研究的不足之处在于以下几点：①本研究18F-FDG PET/CT发现高摄取淋巴结没有进行多次FANs最终确诊是否为转移。②本研究没有进行长期随访，不知根据18F-FDG PET/CT检查结果后调整放疗方案是否可以提高生存率。

总之，本研究显示18F-FDG PET/CT对于II-III期乳腺癌患者在NAC治疗前的风险级别评价以及最终确定术后是否放疗和放疗野范围的确认具有一定的价值。

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（本文编辑：吴昔昔）

·论 著·

Pre-neoadjuvant chemotherapy 18F-FDG PET/CT examination to evaluate the postoperative radiothera-peutic value in stage II-III breast cancer

WEN Guanghua1,LOU Jingjing1,HUANG Kemin2,FENG Yanlin2.1.Department of Nuclear Medcine,Jinhua Municipal Central Hospital,Jinhua,321000; 2.Department of Nuclear Medcine,the First People’s Hospital of Foshan,Foshan,528000

Abstract:Objective:To evaluate postoperative radiotherapy with18F-FDG PET/CT before neoadjuvant chemotherapy in breast cancer patient staging II and III.Methods:We retrieved the18F-FDG PET/CT record of 309 breast cancer patients in our hospital from July 2009 to May 2013.Distant metastases were detected in 85 patients,and 224 patients were included in this study.Conventional regional staging consisted of fi ne needle aspiration and/or sentinel lymph node biopsy.According to the guideline of NCCN 2013,patients were classifi ed as low-risk group (T2N0),intermediate-risk group (T0N1,T1N1,T2N1,T3N0),or high-risk group (T3N1,T4,TxN2,TxN3).The presence and number of FDG-avid nodes were evaluated and the proportion of patients that would be upstaged by18F-FDG PET/CT,based on detection of ≥4 FDG-avid axillary nodes defi ned as petN2 (4+) or occult petN3-disease.Results:18F-FDG PET/CT detected occult N3-disease in 11.4% (4/35) of 35 lowrisk patients.In 123 intermediate-risk patients,18F-FDG PET/CT detected≥4 FDG avid nodes in 20 patients and occult N3-disease in 16 patients,thereby fi nally upstaging 25.2% (31/123) of the patients.Conclusion:18F-FDG PET/CT imaging before neoadjuvant chemotherapy can accurately assess the patient’s risk of recurrence.For the high-risk group of patients,18F-FDG PET/CT can detect occult lymph nodes and provide powerful guarantee for ascertainment of the range of radiation fi eld.

Key words:breast neoplasms; neoadjuvant chemotherapy;18F-FDG PET/CT; radiotherapy

作者简介：温广华（1978-），男，山西太谷人，副主任医师，硕士。

收稿日期：2015-02-04

[中图分类号]R817.5

[文献标志码]A

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.01.008