孟春燕，徐宏涛，章平禄（丽水市中心医院 胃肠外科，浙江 丽水 323000）



经口输送钉砧系统（OrVil）技术在全腹腔镜胃癌根治术中的应用

孟春燕，徐宏涛，章平禄
（丽水市中心医院 胃肠外科，浙江 丽水 323000）

[摘 要]目的：探讨经口输送钉砧系统（OrVil）技术在全腹腔镜胃中上部癌根治术中应用的可行性及其临床疗效。方法：2014年1-9月期间，对我院45例胃中上部癌患者施行胃癌D2根治术，其中施行全腹腔镜胃中上部癌根治术并OrVil技术行食管空肠吻合术的患者（OrVil组）20例，常规开腹全胃切除患者（开腹组）25例。比较2组患者术中、术后情况及并发症发生率的差异。结果：OrVil组患者中1例因空肠肠腔细小无法置入吻合器而中转开腹，余均成功应用OrVil技术行食管空肠吻合术。2组患者手术时间、术中输血例数、淋巴结清扫数目差异无统计学意义（P＞0.05）。OrVil组术中出血量较开腹组少，术后首次排气时间、首次进食流质时间和术后住院时间较开腹组短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。2组患者术后并发症发生率分别为10%和20%，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：OrVil技术应用于全腹腔镜下胃上部癌根治术是安全可行的，近期疗效满意。

[关键词]经口输送钉钻系统技术；腹腔镜；胃肿瘤；治疗效果

在胃癌行全胃切除手术中，消化道重建主要采用食管空肠端侧吻合方式，而食管断端抵钉座的置入一直是难点问题[1]。2009年，Jeong和Park[2]首次报道应用经口输送钉砧系统（OrVil）技术行腔镜下食管空肠吻合术，使全腔镜下食管空肠吻合更加简单、快速，成为近年消化道重建微创外科的热点。笔者通过对自2014年1-9月间本院20例患者施行全腹腔镜OrVil手术与25例常规开腹胃癌根治术患者的术中、术后情况及并发症的比较，以探讨OrVil技术在全腹腔镜下胃中上部癌根治术中应用的安全性及其临床疗效。

1　资料和方法

1.1 一般资料 本组45例患者均诊断为原发性胃癌，根据随机分组原则，分别入组：OrVil组20例，其中男13例，女7例，47～82岁，平均年龄（69.73± 9.25）岁；开腹组25例，其中男19例，女6例，42～73岁，平均年龄（65.04±10.2）岁。由我科同一组医师施行全腹腔镜下胃中上部癌淋巴结清扫并OrVil技术行食管空肠吻合手术及开腹胃癌根治术。术前通过超声内镜和/或CT检查判断肿瘤部位及浸润深度，行X线、腹部超声、CT等检查判断胃周围淋巴结转移情况和是否存在肝脏、肺部等远处转移。根据2010年第7版UICC分期标准进行TNM分期[3]。

1.2手术方法 OrVil组均自愿选择行腹腔镜手术，根据肿瘤分期按照日本第14版《胃癌处理规约》进行胃周围淋巴结的清扫[4]。采用气管插管全身麻醉，患者取平卧分腿位，于脐下置入10 mm Trocar作为观察孔，左侧腋前线肋缘下2 cm置入12 mm Trocar作为主操作孔，右侧腋前线肋缘下2 cm置入12 mm Trocar，左、右锁骨中线平脐上2 cm分别置入5 mm Trocar作辅助操作孔。腹腔镜下淋巴结清扫参照文献[5-6]进行操作。具体过程：①腔镜下胃切除：在腔镜下完成全胃的游离和淋巴结清扫后，用腔镜下直线切割闭合器分别切断十二指肠和食管，将标本装入标本袋。②置入抵钉座：经口插入含OrVil抵钉座的胃管，至食管残端。于残端开孔引出胃管。将胃管沿12 mm的Trocar孔引出腹腔，至抵钉座就位，剪断固定线，移除胃管。更换接触过胃管的器械，冲洗食管残端附近腹腔，以防止污染。③消化道重建：腔镜下于Treitz韧带下20 cm处离断空肠，将主操作孔切口延长至4～5 cm，移除标本。将近端空肠于食管-空肠预吻合口下方45 cm处的远端空肠吻合，自远端空肠断端置入OrVil吻合器，将主操作孔切口巾钳暂时夹闭，重新建立气腹，经主操作孔切口完成食管空肠端侧吻合，闭合空肠断端，体外完成空肠侧侧吻合，完成消化道重建。于吻合口下方置引流管。操作过程中注意保护切口。开腹手术按常规施行。

1.3统计学处理方法 采用SPSS17.0统计软件进行统计学处理。计量资料以±s表示，均值比较采用t检验，计数资料采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

表1　2组患者一般临床病理资料比较 [n（%）]

2.22组患者术中及术后恢复情况比较 20例患者均成功施行全腹腔镜下胃中上部癌淋巴结清扫并OrVil技术行食管空肠吻合术，1例患者因空肠细小无法置入吻合器而中转开腹。与开腹组相比，OrVil组手术时间、平均淋巴结清扫数目相当，2组差异无统计学意义（P＞0.05）。OrVil组患者术中出血量少于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。OrVil组患者肛门排气时间、首次进流食时间和术后住院时间均较开腹组短，2组差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.32组患者术后并发症发生情况比较 OrVil组未出现吻合口出血、吻合口瘘等吻合口相关并发症，仅2例患者出现轻度吻合口狭窄，术后随访经内镜下球囊扩张治疗后均痊愈，其术后并发症发生率为10%，开腹组发生术后并发症者5例，并发症发生率为20%，2组差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3　讨论

手术是唯一可能治愈胃癌的方法。自1994年首例早期胃癌腹腔镜根治术施行以来，因其微创优势现已被广泛认可[7-8]。随着微创技术的提高，全腹腔镜下远端胃癌三角吻合术因其更加微创、安全的特性成为热点技术，而全腹腔镜下全胃切除手术，因其解剖特点，食管空肠吻合较残胃十二指肠吻合难度加大。近年来，OrVil技术的问世，使这一技术难点得到改善，OrVil的抵钉座倾斜及自归位设计，克服了1994年Wittgrove等[9]方法行吻合时易损伤食管和咽喉部的缺点，能够无创地通过食管，巧妙地解决了抵钉座的食管置入问题，并避免了荷包缝合，可较安全地进行高位吻合，减少吻合时间及术中损伤。2009年，Jeong和Park等[2]首次报道16例患者应用OrVil技术行腔镜下食管空肠吻合术，均顺利完成手术，术后2例出现吻合口并发症。2011年，Kunisaki等[10]报道应用OrVil技术完成30例腹腔镜全胃切除，未出现较大并发症，但患者疼痛更小，恢复更快，近期效果较佳。本研究中，除1例患者因空肠细小无法置入EEA25吻合器而中转开腹，余均成功完成手术。与开腹组相比，OrVil组术中出血少、术后下地活动早、进食流质时间短、术后住院时间短，表明施行OrVil手术术后恢复优于开腹手术。OrVil组术后2例患者出现进食后梗阻感明显，诊断为轻微吻合口狭窄，经术后4周后内镜下球囊扩张治疗痊愈。其余18例患者未出现并发症，均顺利出院，与开腹组术后并发症发生率比较差异无统计学意义，OrVil技术行全腹腔镜下胃癌根治术是安全可行的。

表2　2组患者术中及术后情况比较（±s）

表3　2组患者术后并发症比较

应用OrVil技术行全腹腔镜下胃癌根治术能很好地解决腹腔镜下消化道重建的食管空肠吻合困难，较之腹腔镜辅助手术具有更好的微创优势。尤其对于高位贲门癌及食管贲门结合处癌有较大优势，明显降低切缘阳性率。但由于置入钉砧方式的不同，其操作技术也存在一定的缺陷，一旦处理不当可能带来较严重的术后并发症的可能。技术缺陷：①主刀医师的不可控制性。进口置入钉砧需要由麻醉师操作，麻醉师在操作时掌握技巧和熟练程度决定着手术时间和并发症发生的可能性，主刀医师无法控制过程。②置入钉砧后无退路的后果。外科医师在手术操作过程中最为担心的是没有处理术中失误的预案。钉砧在进入声门下将无法后退，一旦在食管内无法拉出，将出现经腹无法解决的困难。③术中污染的风险。在拉出钉砧的过程中有带入食管中污物污染腹腔与切口的可能。④吻合口出血及通畅情况无法探查。由于完全腹腔镜的操作较为困难，完成食管空肠吻合后无法探查吻合口是否通畅。

为了更加安全有效地开展此手术，笔者有以下几点体会：①手术配合尽量选择熟练的麻醉师，进行术前培训，告知术中注意事项，避免出现术中配合困难。②术前进行食管造影检查是必要的。过于细小的食管或食管狭窄段明显的患者应避免采用这项技术。③在进行OrVil技术时，术者最好在直视喉镜下进行，以防损伤黏膜，另外，可以在内镜直视下推进钉砧，以免卡压。④拉出钉砧前的塑料管时备好吸引器，尽量吸出食管内污物，避免污染，同时可以消毒冲洗可能污染的区域。⑤吻合后置入胃管仍是必要的，术者认为不管是开腹手术还是腹腔镜手术，吻合口出血和狭窄的风险是始终存在的，置入胃管可以观察并排除出血。另外根据是否插入顺利来间接了解空肠前后壁黏膜是否被钉合，避免出现吻合口不畅的并发症。

目前国内的报道[11]认为，OrVil技术行腔镜下食管空肠吻合术是安全可行的。我们认为操作这项技术仍需要手术团队、麻醉、内镜科室合作才能顺利完成，但因本资料病例数较少，术后并发症发生率及预后情况仍有待大样本随访获取确切结果。

参考文献：

[1]KABE H,OBAMA K,TANAKA E,et al.Intracorporealesophagoje-junal anastomosis after laparoscopic total gastrectomy for patients with gastric cancer[J].Surg Endosc,2009,23(9):2167-2171.

[2]JEONG O,PARK Y K.Intracorporeal circular stapling esophagojeju nostomy using the transorally inserted anvil (OrVil) after laparoscopic total gastrectomy[J].Surg Endosc,2009,23(11):2624-2630.

[3]SOBIN L H,GOSPODAROWICZ M K,WITTEKIND C.TNM classifi cation of malignant tumours[M].Hoboken,NJ:Wiley—Blackwell,2010:1-46.

[4]日本胃癌学会.胃癌取扱い规约[M].14版.东京:金原出版,2010:1-55.

[5]黄昌明,王家镔,郑朝辉,等.腹腔镜辅助胃远端癌淋巴结清扫术近期疗效[J].中华胃肠外科杂志,2009,12(6):584-587.

[6]王家镔,黄昌明,郑朝辉,等.腹腔镜胃癌D2根治术218例疗效评价[J].中华外科杂志,2010,48(7):502-505.

[7]KITANO S,SHIRAISHI N,UYAMA I,et al.A multicenter study on oncologic outcome of laparoscopic gastrectomy for early cancer in Japan[J].Ann Surg ,2007,245(1):68-72.

[8]TANIMURA S,HIGASHINO M,FUKUNAGA Y,et al.Laparoscopic distal gastrectomy with regional lymph node dissection for gastric cancer[J].Surg Endosc,2005,19(9):1177-1181.

[9]WITTGROVE A C,CLARK G W,TREMBLAY L J.Laparoscopic gastric bypass,Roux-en-Y:preliminary report of fi ve cases[J].Obes Surg,1994,4(4):353-357.

[10]KUNISAKI C,MAKINO H,OSHIMA T,et a1.Application of the transorally inserted anvil (OrVil) after laparoscopyassisted total gastrectomy[J].Surg Endosc,2011,25(4):1300-1305.

[11]王骥,张冲,张秀忠,等.经口输送钉砧系统在腹腔镜胃癌根治术中的应用[J].中华普通外科杂志,2014,29(6):433-436.

（本文编辑：吴昔昔）

·个 案 报 告·

Application of transorally inserted anvil delivery system (OrVil) for totally laparoscopic radical gastrec-tomy

MENG Chunyan,XU Hongtao,ZHANG Pinglu.Department of Gastrointestinal Surgery,Lishui Central Hospital,Lishui,323000

Abstract:Objective:To evaluate the technical feasibility,safety,and clinical effi cacy of the technique of transorally inserted anvil delivery system (OrVil) for totally laparoscopic gastrectomy.Methods:From January 2014 to September 2014,45 gastric cancer patients underwent D2 lymph node dissection.Of these,20 patients underwent transoral OrVil EEA stapler for totally laparoscopic gastrectomy (OrVil group),while 25 patients underwent conventional open gastrectomy (OG group).The recovery and complication rate were compared between two groups.Results:Transoral OrVil EEA stapler for totally laparoscopic gastrectomy was successfully carried out in all the patients except for 1 case who was convened to open surgery.The operation time,the mean number of removal lymph node and number of patients needed blood transfusion were not signifi cantly between two groups.However,compared to OG group,the mean blood loss were less,and fi rst fl atus time,time to resume soft diet and postoperative hospital stay were shorter in OrVil group (all P＜0.05).The postoperative morbidity in OrVil group and OG group were 10% and 20%,respectively (P＞0.05).Conclusion:OrVil is a safe and feasible procedure for totally laparoscopic Radical gastrectomy and provides satisfactory short-term effi cacy.

Key words:transorally inserted anvil delivery system; laparoscopy; stomach neoplasms; treatment outcomes

通信作者：徐宏涛，主任医师，Email：hcmlr2002@163.com。

作者简介：孟春燕（1984-），女，山东潍坊人，住院医师，硕士。

基金项目：中医药优秀青年人才基金计划项目（2012ZQ027）；浙江省中医管理局课题资助项目（2012ZQ027）。

收稿日期：2015-04-22

[中图分类号]R6；R73

[文献标志码]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.01.010