孔微微，王孝庆，王中苏，万梦娇，解康杰，谢作楷，上官王宁，连庆泉，李军

（1.温州医科大学附属第二医院 麻醉科，浙江 温州 325027；2.浙江省肿瘤医院 麻醉科，浙江 杭州310022）



1岁以下小儿围术期早期死亡风险因素流行病学调查

孔微微1，王孝庆1，王中苏1，万梦娇1，解康杰2，谢作楷1，上官王宁1，连庆泉1，李军1

（1.温州医科大学附属第二医院 麻醉科，浙江 温州 325027；2.浙江省肿瘤医院 麻醉科，浙江 杭州310022）

[摘 要]目的：研究1岁以下小儿围术期早期（≤3 d）死亡相关风险因素的临床流行病学特征。方法：遴选2011年至2013年温州医科大学附属第二医院76例新生儿及婴儿手术后死亡病例的临床资料，对其性别、出生孕周、年龄、出生体质量、术前体质量、术前是否存在合并症（心血管、呼吸、血液、肝肾等疾病）、术前意识状态、电解质紊乱情况、营养情况、美国麻醉医师协会（ASA）分级、手术部位、手术类型、手术持续时间、手术分级共15项可能的风险因素进行回顾性分析及统计学处理。结果：对新生儿及婴儿的出生体质量、术前合并呼吸系统疾病、ASA分级、意识状态与死亡时间行spearman秩相关分析，结果P值均小于0.05。以上4种风险因素经logistic逐步回归分析，只有术前合并呼吸系统疾病及麻醉ASA分级2个风险因素保留。受试者工作特征曲线（ROC）分析显示，与新生儿及婴儿围术期早期（≤3 d）死亡时间高度相关的风险因素是术前合并呼吸系统疾病（ROC曲线下面积为0.643）和麻醉ASA分级（ROC曲线下面积为0.694）。结论：术前合并呼吸系统疾病和麻醉ASA分级是新生儿及婴儿围术期早期死亡的有效预测因子，且ASA分级相对预测作用更强。

[关键词]新生儿；婴儿；围术期死亡；风险因素

围术期病理状态的有效纠正、手术方式及技术的提高、麻醉方法的改进与监测设备的完善使得过去50年围术期死亡率总体呈显著下降[1]。2011年卫生部官方网站公布的最新统计显示，我国每年新生儿出生近2 000万，新生儿死亡率为7.8%。所有死亡新生儿中有3/4发生在出生后第1周[2]，因此，术后早期（≤3 d）的干预可有效降低新生儿及婴儿的死亡率。目前尚缺乏对婴儿及新生儿一般情况如体质量、出生孕周、营养状况等因素与围术期早期死亡率相关性的研究。本研究收集温州医科大学附属第二医院育英儿童医院2011-2013年所有新生儿及婴儿在围术期死亡的临床病例，分析探讨围术期死亡的相关风险因素，以期指导临床医疗人员重视和合适处理高危因素，加强围术期管理，降低新生儿及婴儿围术期早期死亡率。

1　对象和方法

1.1研究对象 我院2011年1月1日至2013年12月31日接受麻醉手术后3 d内死亡的新生儿和婴儿（年龄＜1岁）共76例。

1.2方法 收集患儿的基本资料及可能的风险因素共15项，包括性别、出生孕周、年龄、出生体质量、术前体质量、术前合并疾病、意识状态、脱水情况、电解质紊乱情况、营养不良情况、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）分级、手术部位、手术类型、手术持续时间及手术分级。于麻醉前根据ASA分级标准按照患者体质状况，将患者分成五级。依据卫生部制定的《医疗技术应用管理办法》第三十八条，将手术分为四级。1.3 统计学处理方法 采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。患儿的性别、出生孕周、月龄、出生体质量、术前体质量、ASA分级、意识状态、脱水情况、电解质紊乱情况、营养不良情况、手术类型、手术持续时间等计数资料以率表示。使用spearman秩相关分析单一变量危险因素与围术期新生儿及婴儿早期死亡时间的相关关系，P＜0.05者纳入后面的二项分类logistic逐步回归，筛选与围术期新生儿与婴儿早期死亡时间相关的危险因素，P＜0.05者为差异有统计学意义。采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）曲线下面积分析各风险因素的预测作用。

2　结果

2.1相关风险因素情况 共有76例围术期死亡新生儿及婴儿纳入本次研究，其中男45例，女31例；早产儿23例（占30.3%）；年龄分布主要集中在新生儿期，共48例（占63.2%）；术前合并疾病主要为呼吸系统及血液系统疾病，两者分别占46.1%和29.0%；ASA分级主要集中在III和IV级；47.4%的患儿行腹部手术；手术时间大于2 h的患儿占55.2%。见表1。

表1　76例新生儿及婴儿详细资料

续表1

2.2风险因素spearman秩相关分析 将性别、出生孕周、年龄、出生体质量、术前体质量、术前是否存在合并症（心血管、呼吸、血液、肝肾等）、术前意识状态、电解质紊乱情况、营养不良情况、ASA分级、手术部位、手术类型、手术持续时间、手术分级与死亡时间进行双变量spearman秩相关分析，结果显示，与新生儿及婴儿围术期早期死亡时间相关的因素为出生体质量、术前合并呼吸系统疾病、麻醉ASA分级、意识状态。见表2。

表2　单因素spearman秩相关分析

2.3logistic回归分析 出生体质量、术前合并呼吸系统疾病、麻醉ASA分级、意识状态4个可能的危险因素经logistic逐步回归分析（基于Wald统计量的前进法），最后确定术前合并呼吸系统疾病和麻醉ASA分级是新生儿及婴儿围术期早期死亡的危险因素。见表3。

表3　logistic逐步回归分析结果

2.4风险因素ROC分析 表4及图1是术前合并呼吸系统疾病、麻醉ASA分级2个变量预测新生儿及婴儿围术期早期死亡时间的ROC曲线。ROC曲线分析显示，术前合并呼吸系统疾病的曲线下面积为0.643，麻醉ASA分级的曲线下面积为0.694。其中麻醉ASA分级的曲线下面积接近0.7，相对于术前合并呼吸系统疾病对新生儿及婴儿围术期死亡时间有较高的预测作用。

表4　ROC曲线下面积

图1　ROC曲线

3　讨论

围术期死亡是整个围术期最严重的不良事件，小儿作为一个特殊的群体，其围术期的死亡率已逐渐受到关注。本文通过总结76例围术期早期死亡的新生儿及婴儿的临床资料，从流行病学角度出发分析围术期早期死亡时间的相关风险因素。

有报道称，早产可引起严重的神经、视觉和呼吸系统疾病[3]，尤其在分娩后的前几天内感染是引起早期死亡的重要原因之一[4]。本研究共纳入76例死亡病例，其中早产儿23例，但早产与围术期早期死亡时间无相关性，这可能与本组早产儿病例数较少有关。本研究中低体质量与早期死亡率有关，但不是独立危险因素，可能与选择的病例特点有关，本研究入选的患儿多数患有严重的系统器官畸形，手术风险大，加速了术后早期死亡，可能干扰了研究结果，而并非低体质量是独立的危险因素。术前病理状态的纠正、手术技术的提高、术后护理的加强等可减少低体质量引起的干扰[5-6]。

本研究提示术前合并呼吸系统疾病是小儿围术期早期死亡的危险因素，具有预测意义。新生儿肺炎是新生儿时期常见疾病，其中合并先天性心脏病为导致心力衰竭最主要的病因[7]。这与本研究结果一致，本研究中46.1%的患儿合并呼吸系统疾病，且先天性心脏病患儿术前容易合并不同程度肺部感染、先天性肺发育不全。国内学者[8]对947例婴幼儿先天性心脏病手术治疗死亡原因的回顾性研究发现，较复杂的先天性心脏病（如法洛四联症）死亡主要与年龄有关，围术期早期死亡的主要原因为先天性心脏病畸形严重及存在呼吸系统并发症。先天性心脏病合并重症肺炎时，其病原体及其产生的一些蛋白质，会导致微血栓形成及微循环障碍，加上患儿的支气管及气管管腔在解剖学上相对狭窄，更容易加重术后发生重症肺炎的概率。Lapcharoensap 等[9]研究表明，院内感染也是早期术后肺部感染的危险因素，术后加强ICU的管理尤其是呼吸支持可降低病死率。

目前国内最常用的麻醉风险评估系统是ASA分级系统。研究表明ASA分级能很好地预测围术期的死亡率[10]，但鲜有报道ASA分级用于预测新生儿及婴儿围术期早期死亡时间。本研究单因素分析发现，ASA分级与患儿围术期死亡时间相关，logistic回归分析也表明，麻醉风险每增加一级，患儿在围术期早期死亡风险更大一些；通过计算ROC曲线下面积发现ASA分级对新生儿及婴儿围术期死亡时间有预测作用。

本研究也存在不足之处，如缺乏婴儿母亲及其他社会因素等一般情况的调查，未分析不同的母体情况对1岁以下小儿围术期死亡时间的影响。本研究采用的是回顾性分析，资料全部来自于患儿的病例记录，所有记录均为人工书写，不排除资料记录上存在的误差以及收集病例时存在的选择偏倚。本研究病例具有区域性，尚不能反映国内其他单位或者其他同类患儿的普遍水平，有待更进一步大样本多中心的研究。

综上所述，术前合并呼吸系统疾病和麻醉ASA分级是新生儿及婴儿围术期早期死亡时间（≤3 d）的有效预测因子，且麻醉ASA分级相对预测作用更强。

参考文献：

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[3]TEKKIS P P,PRYTHERCB D R,KOCHER H M.Devolopment of a dedicated risk-adjustment scoring system for colorectal surgery (colorectal POSSUM)[J].Br J Surg,2004,91(9):1174-1182.

[4]MICHAEL S K.The changing perinatal landscape:are we making any progress? [J].Acad pediatr,2011,11(3):247-249.

[5]DIMMICK S,WALKER K,BADAWI N,et al.Outcomes following surgery for congenital heart disease in low-birth weight infants[J].Pediatr Child Health,2007,43(5):370-375.

[6]CURZON C L,MIFORD-BELAND,LI J S,et al.Cardiac surgery in infants with low birth weight is associated with increased mortality:analysis of the Society of Thoracic Surgeons Congenital Heart Database[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2008,135(3):546-551.

[7]李荣梅.新生儿重症肺炎病因分析[J].中国现代药物应用,2013,7(1):25-26.

[8]周莲英,邹文雄,刘志红,等.婴幼儿先天性心脏病手术多因素死因分析[J].实用医学,2005,21(18):2031-2032.

[9]LAPCHAROENSAP W,GAGE S C,KAN P,et al.Hospital variation and risk factors for bronchopulmonary dysplasia in a population-based cohort[J].JAMA Pediatr,2015,169(2):e143676.

[10]PRAUSE G,RATZENHOFER-COMEDA B,PIERER G,et al.Can ASA grade or Goldman’s cardiac risk index predict peri-operative mortality? A study of 16227 patients[J].Anaesthesia,1997,52(3):203-206.

（本文编辑：丁敏娇）

·技术与方法·

Epidemiological investigations of perioperative risk factors for early death in newborns and infants

KONG Weiwei1,WANG Xiaoqing1,WANG Zhongsu1,WAN Mengjiao1,XIE Kangjie2,XIE Zuokai1,SHANGGUAN Wangning1,LIAN Qingquan1,LI Jun1.1.Department of Anesthsiology,the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027; 2.Department of Anesthsiology,Zhejiang Cancer Hospital,Hanzhou,310022

Abstract:Objective:To analyze clinical epidemiological characteristics with perioperative death associated risk factors of children under 1 year of age in the early period (less than 3 days).Methods:The clinical data from 76 cases of neonates and infants dead during perioperation from January 2011 to December 2013 were investigated in the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University.Retrospective analysis were conducted on their gender,gestational age,onset age,birth weight,preoperative weight,preoperative complications (such as cardiovascular disease,respiratory diseases,blood disorders,liver and kidney disease),preoperative conscious state,electrolyte imbalance or not,the malnutrition or not,ASA classifi cation,site of surgery,type of surgery,duration of surgery and operation classifi cation.Results:Spearman rank correlation analysis was performed respectively among birth weight,preoperative respiratory disease,ASA classifi cation grade and preoperative state of consciousness with death in early time.P value was lower than 0.05,according to P＜0.05 statistical standards,it had statistical signifi cance.All the four risk fators above-mentioned entered into Logistic stepwise regression analysis,and fi nally only two risk factors (preoperative respiratory diseases and ASA classifi cation) were reserved.From the area under the ROC curve analysis that neonates and infants during perioperative period of early (less than 3 days) time of death risk factors were highly correlated in preoperative respiratory disease (0.643),ASA classifi cation (0.694).Conclusion:Preoperative respiratory disease and ASA classifi cation are the effective predictor of perioperative early death in neonates and infants,and predictive value of ASA classifi cation was stronger.

Key words:neonates; infant; perioperative death; risk factor

通信作者：李军，教授，主任医师，Email：lijun0068@163.com。

作者简介：孔微微（1985-），女，浙江温州人，硕士。

基金项目：浙江省医药卫生平台骨干人才项目（2012ZDA036）。

收稿日期：2015-05-04

[中图分类号]R614.2

[文献标志码]A

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.01.009