揭勇，张先林，谢远龙

(1三峡大学仁和医院，湖北宜昌443000；2 武汉大学中南医院)

生物可吸收螺钉与金属螺钉治疗下胫腓联合损伤临床比较的Meta分析

揭勇1，张先林1，谢远龙2

(1三峡大学仁和医院，湖北宜昌443000；2 武汉大学中南医院)

目的 系统评价生物可吸收螺钉(简称可吸收螺钉)与金属螺钉内固定治疗下胫腓联合损伤的临床疗效与安全性。方法计算机检索The Cochrane Library、EMbase、PubMed、MEDLINE、SCI、中国知网、中国生物医学文献数据库和万方数据库，收集应用可吸收螺钉与金属螺钉内固定治疗下胫腓联合损伤的随机或非随机对照研究(分别为可吸收螺钉组和金属螺钉组)。采用RevMan5.2软件对相关数据进行Meta分析。结果纳入14篇文献，共961例患者。Meta分析结果显示：可吸收螺钉组骨折愈合时间短于金属螺钉组，二次手术率低于金属螺钉组，异物排斥反应发生率高于金属螺钉组，两组比较P均<0.05。两组踝关节功能恢复优良率、手术时间及术后感染、疼痛、螺钉断裂、韧带骨化发生率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论可吸收螺钉与金属螺钉均可提高下胫腓联合损伤患者的踝关节功能；与金属螺钉比较，可吸收螺钉内固定治疗后患者二次手术率低、骨折愈合快，但异物排斥反应发生率较高。

下胫腓联合损伤；可吸收螺钉；金属螺钉；异物反应；韧带骨化率

下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构，其损伤常伴发于踝关节骨折，具有一定的隐匿性，若未及时治疗会造成慢性踝关节疼痛及结构不稳[1]。国际内固定研究学会推荐的横行螺钉内固定治疗下胫腓联合损伤获得了广泛认可，但是临床上对于螺钉材料的选择仍存在争议。传统应用金属螺钉进行内固定治疗的效果较好，但存在螺钉断裂、再手术率高等缺点[2]。近年来，不少学者应用生物可吸收螺钉(简称可吸收螺钉)治疗下胫腓联合损伤，认为疗效及安全性均优于金属螺钉[3,4]。本研究对可吸收螺钉和金属螺钉内固定治疗下胫腓联合损伤的临床疗效进行综合分析。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、MEDLINE、SCI、中国知网、中国生物医学文献数据库和万方数据库。英文检索词：absorable or bioabsorable、biodegradable or degradable、distal tibiofibular syndesmotic injury、tibiofibular syndesmosis、Meta-analysis。中文检索词：下胫腓联合损伤、踝关节骨折、可吸收螺钉或螺钉。采用主题词与自由词结合的方式进行检索，追溯纳入文献的参考文献，并查阅本领域的会议纪录、研究生论文等。文章出版语言限定为中文和英文，检索时间为建库至2016年2月。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：①国内外公开发表比较可吸收螺钉和金属螺钉内固定治疗下胫腓联合损伤的随机对照试验(RCT)或非随机对照试验(非RCT)，可吸收螺钉组采用可吸收螺钉内固定治疗，金属螺钉组采用金属螺钉内固定治疗。②研究对象均为成年人(年龄>16岁)，伤前踝关节功能(Mazur评分)为优、良，不稳定骨折包括单侧单纯外踝或双、三踝骨折移位>2 mm。③文种限中、英文，患者性别、种族、国籍不限，优先纳入RCT，若未能找到相关RCT，则纳入非RCT。排除标准：①病理性骨折、二次骨折、开放性骨折或闭合骨折软组织损伤达IC 4、5级，多发伤或伴有其他部位严重骨折。②伴严重影响骨折愈合的内科疾病，如糖尿病、下肢动脉炎、动脉硬化、精神系统疾病等。③资料提供不全的研究。

1.3 资料提取与文献质量评价 由2位专业骨科医师独立按照纳入、排除标准严格筛选文献，提取资料、评价质量并进行交叉核对，提取内容包括踝关节功能恢复优良率、手术时间、骨折愈合时间、二次手术率和异物排斥反应、感染、疼痛、螺钉断裂、韧带骨化发生情况等结局指标。利用Cochrane协作网提供的5.2版Cochrane风险偏移评估工具评价纳入研究偏移情况。根据评价结果等级进行判定，如低度偏移风险、偏移风险不确定、高度偏移风险。此过程中如遇分歧，讨论解决，必要时征询第三方意见以达成一致。

1.4 分析方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2软件。首先检验各研究间的统计学异质性，无异质性的研究(I2<50%，P>0.1)采用固定效应模型进行Meta分析，有异质性的研究(I2>50%，P≤0.1)采用随机效应模型进行Meta分析。计量资料以均数差(MD)及其95%CI表示，计数资料采用比值比(RR)及其95%CI表示。采用漏斗图分析文献潜在的发表偏倚。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究基本情况 初检出相关文献489篇，其中中文文献265篇、英文文献224篇。经过阅读文题和摘要初筛纳入62篇文献。进一步查找和阅读全文，严格按照纳入与排除标准筛选，最终纳入14篇文献[5～18]，包括13个RCT、1个非RCT；其中中文文献和英文文献各7篇，共961例患者；可吸收螺钉组488例，金属螺钉组473例。纳入的14篇研究偏移风险评估结果显示：除选择偏倚外，低偏倚风险比例均超过50%；测量偏倚、选择偏倚及失访偏倚的高偏倚风险比例为10%～20%，实施偏倚和报告偏倚的高偏倚风险比例低于5%。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 踝关节功能恢复优良率 共纳入7篇文献[5，6,8,10,15～17]，各研究间无异质性(I2=0，P=0.73)，采用固定效应模型进行Meta分析。可吸收螺钉组和金属螺钉组踝关节功能恢复优良率比较差异无统计学意义(RR=0.05，95%CI：-0.01～0.10，P=0.09)。

2.2.2 手术时间 共纳入4篇文献[5～7,11]，各研究间无异质性(I2=9%，P=0.54)，采用固定效应模型进行Meta分析。可吸收螺钉组和金属螺钉组手术时间比较差异无统计学意义(MD=7.64，95%CI：-3.80～19.09，P=0.19)。

2.2.3 骨折愈合时间 共纳入4篇文献[6,8,13,18]，各研究间无异质性(I2=94%，P<0.01)，采用固定效应模型进行Meta分析。可吸收螺钉组骨折愈合时间短于金属螺钉组(MD=-2.18，95%CI：-3.96～-0.40，P=0.02)。

2.2.4 二次手术率 共纳入8篇文献[7～10,13,15～17]，各研究间无异质性(I2=0，P=0.54)，采用固定效应模型进行Meta分析。可吸收螺钉组二次手术率低于金属螺钉组(RR=0.00，95%CI：0.00～0.01，P<0.01)。

2.2.5 异物排斥反应发生率 共纳入6篇文献[6,9,12,13,15,18]，各研究间无异质性(I2=0，P=0.98)，采用固定效应模型进行Meta分析。可吸收螺钉组异物排斥反应发生率高于金属螺钉组(RR=6.07，95%CI：2.54～14.50，P<0.01)。

2.2.6 感染发生率 共纳入8篇文献[7,9～12,14,17,18]，各研究间无异质性(I2=0，P=0.71)，采用固定效应模型进行Meta分析。可吸收螺钉组和金属螺钉组感染发生率比较差异无统计学意义(RR=1.84，95%CI：0.72～4.72，P=0.21)。

2.2.7 疼痛发生率 共纳入3篇文献[7,11,14]，各研究间无异质性(I2=12%，P=0.32)，采用固定效应模型进行Meta分析。可吸收螺钉组和金属螺钉组疼痛发生率比较差异无统计学意义(RR=0.68，95%CI：0.24～1.92，P=0.47)。

2.2.8 螺钉断裂发生率 共纳入2篇文献[5,14]，各研究间无异质性(I2=0，P=0.99)，采用固定效应模型进行Meta分析。可吸收螺钉组和金属螺钉组螺钉断裂发生率比较差异无统计学意义(RR=0.31，95%CI：0.03～2.93，P=0.31)。

2.2.9 韧带骨化发生率 共纳入4篇文献[8,12,15,17]，各研究间无异质性(I2=51%，P=0.13)，采用固定效应模型进行Meta分析。可吸收螺钉组和金属螺钉组韧带骨化发生率比较差异无统计学意义(RR=1.93，95%CI：0.21～17.62，P=0.56)。

2.3 偏倚分析 漏斗图分析结果显示，纳入文献样本分布在漏斗图底部，表明无明显发表偏倚。

3 讨论

螺钉固定是治疗下胫腓联合不稳固并保持长期稳固的常见方法[16]。目前可吸收螺钉种类繁多，包括聚乳酸(PLA)螺钉、聚乙醇酸(PGA)螺钉和PGA/PLA共聚物螺钉，其可吸收性聚合物的降解产物各不相同。可吸收螺钉广泛应用于拇指外翻手术、颌面外科及后交叉韧带重建等骨科手术，用于内固定的生物可吸收性聚合物大部分为乙醇酸和乳酸的共聚物(L或DL)。可吸收性聚合物全部通过水解降解，水解过程中水与材料相互作用产生断链反应；材料分子结构遭到破坏，进而分解成细小颗粒，最终被巨噬细胞吞噬。部分RCT和生物力学研究表明，可吸收螺钉可以替代金属螺钉固定治疗下胫腓联合损伤[6,7,14,17]，但目前缺乏两种螺钉内固定治疗下胫腓联合损伤的系统性分析。本研究显示，两组踝关节功能恢复优良率比较差异均无统计学意义，说明可吸收螺钉与金属螺钉固定均可提高下胫腓联合损伤患者的踝关节功能，两者的治疗效果并无明显差异。

本研究显示，可吸收螺钉组的二次手术率低于金属螺钉组，可减轻患者痛苦及经济负担，与多项研究结论一致[2,11]。部分患者使用可吸收螺钉固定治疗后仍需二次手术，其原因多为对降解材料产生瞬态组织反应及伤口感染。Cox等[18]研究表明，常规取出螺钉后，伤口裂开及感染等手术并发症的发生率高达20%，且金属螺钉内固定术后感染发生率高于可吸收螺钉内固定者。本研究两组术后感染发生率比较无明显差异，可能与本研究关于术后感染发生率的纳入文献和样本量较少有关。

PGA和PLA是使用最广泛的可吸收性材料，但PGA螺钉固定容易导致迟发性炎症反应和无菌积液；PLA亲水性强，呈弱酸性，降解缓慢，因此其降解引发的并发症较少。Bostman等[19]研究显示，应用PGA和PLA螺钉治疗下胫腓联合损伤的异物排斥反应发生率分别为5.3%和0.2%。本研究结果显示，可吸收螺钉组异物排斥反应发生率高于金属螺钉组。大多数患者异物反应发生后几个月内可自行消退。本研究两组手术时间及术后疼痛、螺钉断裂、韧带骨化发生率比较差异均无统计学意义，可能与纳入研究的样本量较小有关。此外，本研究纳入文献的随访时间均未超过12个月，而韧带骨化多在手术后若干年才出现，因此关于两组韧带骨化发生率的比较仍需延长随访时间、扩大样本进一步观察。

综上所述，可吸收螺钉与金属螺钉内固定均可提高下胫腓联合损伤患者的踝关节功能。与金属螺钉固定比较，可吸收螺钉固定二次手术率低、骨折愈合快，植入后无需手术取出，但异物排斥反应发生率较高。关于功能恢复评估和骨折愈合时间在各研究中标准不一致，可能会导致Meta分析结果的临床异质性，未来需纳入更多的随机对照试验来进一步证实本研究结果。

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谢远龙(E-mail： chengshi-yu@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.48.023

R687.3

B

1002-266X(2016)48-0068-03

2016-03-14)