刘庆拿，孟祥涛，李忠超，褚夫兵

(1 单县东大医院，山东菏泽274300；2 山东省肿瘤医院；3枣庄市薛城区人民医院)

TACE辅助外科手术治疗原发性肝癌临床效果观察

刘庆拿1，孟祥涛1，李忠超2，褚夫兵3

(1 单县东大医院，山东菏泽274300；2 山东省肿瘤医院；3枣庄市薛城区人民医院)

目的 观察经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)辅助外科手术治疗原发性肝癌(HCC)的临床效果。方法选择HCC患者98例，随机分为观察组、对照组各49例。两组均行常规外科手术治疗，观察组在此基础上予TACE治疗。术后3个月，评价两组近期疗效，统计围手术期外科手术和TACE相关并发症发生情况；随访3年，观察两组复发、转移情况及1、2、3年生存情况。结果观察组总有效率为85.71%，对照组为73.47%，两组比较P<0.05；观察组围手术期外科手术和TACE相关并发症发生率为18.36%，对照组为16.33%，两组比较P>0.05。术后随访3年，观察组复发率、远处转移率分别为12.24%、16.33%，对照组分别为26.53%、36.73%，两组比较P均<0.05。观察组1、2、3年生存率均高于对照组(P均<0.05)。结论TACE辅助外科手术治疗HCC可提高患者的近期疗效及远期生存率，减少肿瘤复发及转移。

原发性肝癌；经导管肝动脉化疗栓塞；外科手术

原发性肝癌(HCC)临床症状不典型、病情进展迅速，患者就诊时多为晚期，病死率较高[1]。目前治疗HCC的首选方案仍为外科手术切除。但患者术后复发率仍高达60.0%[2，3]。近年来随着对肿瘤化疗机制研究的不断深入以及新型化疗方案的不断研发，经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)逐渐应用于临床。目前单纯外科手术切除及TACE治疗HCC的研究报道较多，而对二者联合应用治疗HCC的报道相对较少。本研究探讨TACE辅助外科手术治疗HCC的临床效果，旨在为HCC的临床治疗选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1～12月单县东大医院收治的HCC患者98例，男56例、女42例，年龄42～72(55.7±6.2)岁；均符合2011年中国抗癌协会肝癌专业委员会制定的HCC诊断标准[4]，且经CT、MRI、肝血管造影或组织病理检查明确诊断。肿瘤部位：局限于肝脏一叶72例、弥漫性肝癌26例，肿瘤直径4～10(8.54±1.22)cm，肿瘤数量1～4(1.65±0.31)个，肝功能Child-Pugh分级：A级62例、B级36例，肿瘤T分期：T2期32例、T3期36例、T4期30例。排除标准：①合并其他恶性肿瘤者；②有手术禁忌证者；③治疗前接受过其他抗肿瘤治疗者；④合并严重心肺疾病、严重肝肾功能障碍者。将患者随机分为观察组、对照组各49例。两组临床资料具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 治疗方法 两组均行常规外科手术，包括肝肿瘤局部切除、肝左外叶切除、左半肝切除、右后叶切除、右半肝切除，手术方式的确定根据肿瘤位置及大小。术前予以保肝、营养支持等对症治疗，待患者体征平稳、肝功能Child-Pugh分级为A级时择期行常规HCC根治术。观察组术后4～6周肝功能正常时行TACE：局部麻醉，采用Seldinger技术经股动脉穿刺置管，进入腹腔动脉后再缓慢进入肝固有动脉及其分支，注入造影剂，观察病灶位置、大小及供血情况，保证导管尽可能与肿瘤供血动脉支接近；将化疗药物(5-氟尿嘧啶1 000～2 000 mg、阿霉素20～40 mg、顺铂50～100 mg和丝裂霉素10～20 mg)经导管缓慢注入供血动脉支内。注入完毕后，用栓塞剂(碘化油和明胶海绵碎片)和化疗药物对肝动脉及其分支进行栓塞，血管造影显示肿瘤染色及肿瘤血管消失即停止注射栓塞剂。TACE治疗后4周，复查CT未发现新发病灶者行预防性TACE治疗2次，2次治疗间隔4周；复查CT发现新发病灶者，立即行TACE，直至无富血供病灶[5]。

1.3 相关指标观察 ①近期疗效：两组术后3个月，参照WHO制定的实体瘤疗效评价标准评价近期疗效。完全缓解(CR)：肿瘤消失，且持续1个月以上；部分缓解(PR)：肿瘤缩小≥50%，且持续1个月以上；稳定(SD)：肿瘤缩小或增大均≤50%；进展(PD)：肿瘤病灶增大>50%或出现新病灶[6]；以CR+PR+SD计算总有效率。②并发症：统计两组围术期外科手术和TACE相关并发症发生情况，包括肝功能不全、出血、胆瘘、下肢静脉血栓、切口感染等。③远期疗效：术后随访3年，统计两组复发、远处转移情况，以及1、2、3年生存率。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期疗效比较 观察组CR 30例、PR 8例、SD 4例、PD 8例，总有效率为85.71%(42/49)；对照组分别为22、9、5、13例和73.47%(36/49)；两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组并发症发生率比较 观察组术后发生肝功能不全2例、胆漏1例、出血3例、下肢静脉血栓1例、切口感染2例，并发症发生率为18.37%(9/49)；对照组分别为3、0、3、0、2例和16.33%(8/49)；两组并发症发生率比较无统计学差异(P>0.05)。

2.3 两组远期疗效比较 随访3年，观察组复发6例(12.24%)、远处转移8例(16.33%)，对照组分别为13(26.53%)、18(36.73%)例，两组复发率及远处转移率比较差异有统计学意义(P均<0.01)；观察组及对照组1年生存率分别为69.39%(34/49)、55.10%(27/49)，2年生存率分别为48.98%(24/49)、36.73%(18/49)，3年生存率分别为34.69%(17/49)、20.41%(10/49)；两组1、2、3年生存率比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。

3 讨论

目前HCC的治疗仍以外科手术切除为主，但肿瘤体积较大者，因肿瘤对周围重要血管压迫、术中手术视野显露不良及合并门静脉、肝静脉栓塞等原因，使得外科手术的难度增加，故以往针对这类患者多不主张外科手术治疗[7]。随着肝胆外科手术技术的进步及影像学技术的发展，肿瘤体积已不是影响手术效果的主要因素。黄江涛等[8]研究认为，主瘤体周围存在难以完全切除的微小转移灶者外科手术后复发率高，是影响HCC远期预后的重要因素。以TACE为代表的新型化疗技术是目前HCC非手术治疗的主要手段之一。TACE通过选择性或超选择性将导管置入肿瘤供血靶动脉，将化疗药物经导管注入，经肿瘤供血靶动脉直达病灶以杀死肿瘤细胞；同时予以栓塞剂闭塞靶动脉，以阻断肿瘤血供，引起肿瘤组织缺血坏死，继而达到减少微小病灶转移及预防肿瘤复发的目的[9，10]。但是单纯应用TACE效果并不理想，其主要原因：侧支循环建立后，肿瘤血供可获得重建，造成癌细胞复活；在肝脏血液循环的作用下，起栓塞作用的碘油会逐渐被离散而失效，同样造成癌细胞复活。故TACE单独应用还不能作为一种常规治疗HCC的手段[11]，必须与其他治疗手段联合应用[12]。

在临床实践中发现，外科手术切除并不能完全根治HCC。而TACE辅助外科手术治疗经肝动脉及其分支注入化疗药物，能够促进化疗药物直接作用于肿瘤病灶，而不经过全身血液的稀释及肝脏代谢，从而提高化疗药物的有效作用浓度，大大提高肿瘤细胞的杀死率及肿瘤根治率。有文献报道，动脉栓塞化疗下化疗药物的浓度为静脉化疗的数十倍；而药物代谢动力学研究证实，化疗药物浓度每增加1倍，其杀死肿瘤细胞的数量则增加10倍，可清除手术残留病灶[13]。此外，TACE通过应用栓塞剂栓塞肝动脉及其分支，能促进肿瘤的缺血性坏死[14]。本研究观察组总有效率明显高于对照组，进一步证实上述观点。有研究报道，肝脏切除后因手术对肝组织的刺激可使肿瘤细胞再生能力增强，术后10 h残肝细胞的DNA即开始合成，术后3～4周残肝的结构及功能基本恢复，术后6个月肝脏再生是导致HCC复发的主要原因[15]。TACE辅助外科手术治疗的首次治疗时机一般为外科手术后4～6周，能够将即将复发肿瘤的癌细胞及时杀死，从而降低复发率，改善患者的远期预后[16]。本研究观察组术后3年复发率、远处转移率均明显低于对照组，且术后1、2、3年生存率均明显高于对照组；两组并发症发生率比较无统计学差异。证实TACE辅助外科手术治疗安全性较高。

综上所述，TACE辅助外科手术治疗HCC可提高患者的近期疗效及远期生存率，减少肿瘤复发及转移，安全性较高。

[1] Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma: an update[J]. Hepatology, 2011,53(3):1020-1022.

[2] 全彬，张波，王照红，等.TACE联合外科手术与单纯外科手术治疗原发性肝细胞肝癌的疗效对比研究[J].中外医学研究，2014，12(10)：61-62.

[3] Lencioni R, Paolicchi A, Moretti M, et al. Combined transcatheter arterial chemoembolization and percutaneous ethanol injection for the treatment of large hepatocellular carcinoma: local therapeutic effect and long-term survival rate[J]. Eur Radiol, 1998,8(3):439-444.

[4] 孟庆雯，陆骊工.日本韩国中晚期肝细胞癌患者行肝动脉化疗栓塞术后使用索拉非尼的Ⅲ期临床研究[J].循证医学，2012，12(2)：99-102.

[5] 勒世联.不同肝血量阻断方法对原发性肝癌手术患者预后的影响[J].重庆医学，2014，43(30)：4010-4012.

[6] 徐克育，黄约翰，陶崇林，等.手术切除与肝动脉介入栓塞化疗治疗原发性肝癌破裂出血比较及预后分析[J].肝胆胰外科杂志，2014，26(1)：9-11.

[7] 张辉，徐新保，何晓军，等.肝动脉栓塞化学治疗联合射频消融与再次手术切除治疗原发性肝癌术后复发的疗效比较[J].新乡医学院学报，2014，34(11)：928-930.

[8] 黄江涛，王钢.再次手术切除与介入栓塞在肝癌术后复发患者中的应用效果[J].中国当代医药，2014，21(30)：45-47.

[9] 疏云，王洪云，陶黎明，等.经肝动脉化疗栓塞联合微波消融治疗大肝癌的疗效观察[J].实用癌症杂志，2014，29(8)：996-998.

[10] 马淑盟，孙伟，赵军，等.原发性肝癌根治性切除术后不同时间段预防性行TACE治疗的疗效比较[J].山东医药，2014，54(21)：74-76.

[11] Sergio A, Cristofori C, Cardin R, et al. Transcatheter arterial chemoembolization (TACE) in hepatocellular carcinoma (HCC): the role of angiogenesis and invasiveness[J]. Am J Gastroenterol, 2008，103(4):914-921.

[12] 庄金满，李选，吕献军，等.肝动脉热化疗栓塞治疗原发性肝癌疗效观察[J].现代肿瘤医学，2014，22(9)：2137-2139.

[13] 贾佳，祁兴顺，韩国宏.肝动脉化疗栓塞在肝细胞肝癌合并门静脉癌栓患者中的应用[J].介入放射学杂志，2014，23(4)：352-356.

[14] 支磊，赵明佐，冷君志，等.TACE与手术治疗原发性大肝癌的临床疗效比较[J].现代生物医学进展，2014，14(31)：6148-6150.

[15] 代文静，李云辉，孙建，等.支气管动脉灌注化疗栓塞术治疗中晚期肺癌的远期疗效评估[J].中国医药指南，2014，12(28)：1-5.

[16] 刘文博.索拉菲尼联合肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌的研究进展[J].山东医药，2014，54(44)：101-102.

李忠超(E-mail： 18206412879@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.48.030

R735.7

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1002-266X(2016)48-0087-03

2016-09-27)