孙卫锋，韩惠芳，韩爱军，邢斌

(河北省眼科医院*，河北邢台054001)



手术治疗单眼先天性上斜肌麻痹伴>20△垂直斜视53例

孙卫锋，韩惠芳，韩爱军，邢斌

(河北省眼科医院*，河北邢台054001)

摘要：目的观察手术治疗单眼先天性上斜肌麻痹伴>20△垂直斜视的疗效。方法 原在位垂直斜视角度>20△的单眼先天性上斜肌麻痹患者53例，行下斜肌后徙6例，上斜肌折叠4例，采用上斜肌折叠联合下斜肌后徙10例，行下斜肌后徙联合对侧眼下直肌后徙23例，行下斜肌后徙联合上直肌后徙5例，采用上斜肌折叠、下斜肌后徙联合对侧下直肌后徙5例。分别于术前和术后12个月测量垂直斜视度和旋转斜视度；术后12个月记录眼正位情况，异常头位发生情况。结果53例患者术后眼位正位33例(62.2%)。行单条肌肉手术10例中，眼位正位3例(30.0%)；行两条及以上肌肉手术43例中，眼位正位30例(69.8%)。本组术前原在位垂直斜视度为27.8△±6.3△、术后为4.5△±3.8△，手术前后相比，P<0.05。术前患眼旋转斜视度为15.3°±3.5°、术后为12.4°±3.2°，手术前后相比，P>0.05。术前53例均有代偿头位。术后33例眼位正位者中，30例代偿头位消失；3例眼位正位，但仍有明显代偿头位，患者年龄均>10岁。1例行下斜肌后徙联合对侧眼下直肌后徙术后即出现反方向异常头位。结论 对于原在位垂直斜视大于20△的单眼先天性上斜肌麻痹患者，采用两条及以上肌肉联合手术较单条肌肉手术效果更好，下斜肌后徙联合对侧眼下直肌后徙是最常用的手术方式。

关键词：先天性上斜肌麻痹；垂直斜视；旋转斜视；眼位；代偿头位

*暨河北省眼科学重点实验室、河北省眼病治疗中心。

麻痹性斜视中，先天性上斜肌麻痹所占比例较高。Kaeser等[1]认为上斜肌麻痹病情复杂，可先行单条肌肉手术，根据术后恢复情况决定下一个手术方案。研究[2]认为术前根据患者原在位斜视度同时行两条或多条肌肉手术可提高手术成功率。2011年3月~2015年2月，我们对53例原在位斜视>20△的先天性上斜肌麻痹患者采用手术治疗，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料单眼先天性上斜肌麻痹患者53例，原在位垂直斜视角度>20△。先天性上斜肌麻痹的诊断标准：自幼存在代偿头位，眼底照相法测量患眼客观旋转角明显外旋，Parks试验阳性。排除垂直分离性斜视(DVD)、旁中心注视、合并水平斜视及眼部器质性病变患者。本组男33例、女20例，年龄4~16岁。

1.2手术方法行下斜肌后徙6例，上斜肌折叠4例，采用上斜肌折叠联合下斜肌后徙10例，行下斜肌后徙联合对侧眼下直肌后徙23例，行下斜肌后徙联合上直肌后徙5例，采用上斜肌折叠、下斜肌后徙联合对侧下直肌后徙5例。

1.3观察方法分别于术前和术后12个月测量垂直斜视度和旋转斜视度。垂直斜视度测量：患者戴矫正眼镜，用三棱镜+遮盖分别测量视远(6 m)和视近(33 cm)时原在位斜视度数，测3次取均值。旋转斜视度测量：行麻痹眼底照相，选取黄斑中心凹位置，连接黄斑中心凹与视盘中心，软件自动生成水平线，2条直线所形成的夹角度数即为该眼黄斑中心凹-视盘中心夹角(FDA)，测3次取均值。术后12个月记录眼位正位情况、异常头位发生情况。手术成功标准为原在位垂直斜视<6△，无明显异常头位[2]。

2结果

53例患者术后眼位正位33例(62.2%)。行单条肌肉手术10例中正位3例(30.0%)，行两条及以上肌肉手术的43中正位30例(69.8%)。行下斜肌后徙者正位2例，行上斜肌折叠者正位1例，采用上斜肌折叠联合下斜肌后徙者正位6例，采用下斜肌后徙联合对侧眼下直肌后徙者正位17例，行上斜肌折叠联合下斜肌后徙者正位3例，采用上斜肌折叠、下斜肌后徙联合对侧下直肌后徙者正位4例。行上斜肌折叠手术19例中，出现Brown综合症8例。采用下斜肌后徙联合上直肌后徙者出现双上转受限2例。

本组术前原在位垂直斜视度为27.8△±6.3△、术后为4.5△±3.8△，手术前后相比，P<0.05。术前患眼旋转斜视度为15.3°±3.5°、术后为12.4°±3.2°，手术前后相比，P>0.05。

术前53例均有代偿头位。术后33例眼位正位者中，30例代偿头位消失，其中行下斜肌后徙2例、上斜肌折叠1例、上斜肌折叠联合下斜肌后徙5例、下斜肌后徙联合对侧眼下直肌后徙15例、上斜肌折叠联合下斜肌后徙3例、上斜肌折叠及下斜肌后徙联合对侧下直肌后徙4例；3例眼位正位，但仍有明显代偿头位，患者年龄均>10岁。1例行下斜肌后徙联合对侧眼下直肌后徙术后即出现反方向异常头位。

3 讨论

单眼先天性上斜肌麻痹常伴有垂直斜视、旋转斜视及异常头位，自然康复的可能性较小。因上斜肌麻痹患者常存在侧方注视非共同性，限制了三棱镜的应用。上斜肌有旋转、垂直和水平运动功能，手术较难掌握，疗效不稳定。对于原在位垂直斜视<20△的患者，根据其上斜肌及下斜肌功能常选用单条肌肉手术，而对于垂直斜视>20△者是否同时行单条或二条及以上肌肉的手术尚存在争议。Kaeser等[1]认为先天性上斜肌麻痹是由于上斜肌过于松弛或肌肉部分缺如所致，手术方式应首选上斜肌加强。研究[3,4]认为增加下斜肌后徙量或行下斜肌前转位对原在位垂直斜视>20△的患者有效。而Moon等[5]研究证明下斜肌后徙或下斜肌前转位只对垂直斜视<15△的患者有效，增加手术肌肉量会导致抗上转综合症。Bhola等[6]发现仅行上斜肌折叠术治疗垂直斜视>15△的上斜肌麻痹常出现低矫。还有学者[7]认为上斜肌折叠术会导致医源性Brown综合症，不推荐使用。Kekunnaya等[8]研究显示下斜肌减弱联合上斜肌加强治疗垂直斜视度15△~20△的患者术后眼位正位率为92%，但17%的患者术后发生抗上转综合症。本组19例行上斜肌折叠手术，术后8例出现Brown综合症。有学者[2]建议对于原在位垂直斜视度>15△者应行两条或三条肌肉手术。Nejad等[9]研究证明同时行斜肌和垂直肌手术可提高术后眼位正位率。本研究结果显示，原在位垂直斜视>20△的患者仅行一条肌肉手术眼位正位率仅为30.0%，而行多条肌肉手术的患者眼位正位率达69.8%，故我们认为行两条及以上肌肉手术效果可能更好。

上斜肌麻痹会导致垂直斜视和旋转斜视。Lee等[10]认为在上斜肌麻痹的患者中，旋转斜视与垂直斜视之间无相关性，二者对代偿头位的程度程度相近，患者多采取头向一侧肩倾斜的方式来代偿垂直斜视和旋转斜视；该学者还认为下斜肌减弱术后减轻了垂直斜视和旋转斜视，使代偿头位消失或减轻。而我们前期研究[11]研究证实垂直斜视是先天性上斜肌麻痹引起代偿头位的主要原因，旋转斜视为次要原因。有学者[9]对术前垂直斜视和旋转斜视均较明显的患者在矫正垂直斜视时同时行Harada-Ito手术矫正旋转斜视，发现与仅行垂直斜视的患者相比，术后代偿头位消失比例差异无统计学意义。本组手术前后垂直斜视度差异有统计学意义，而旋转斜视度差异无统计学意义，推测垂直斜视可能是先天性上斜肌麻痹引起代偿头位的主要原因。这可能是由于先天性上斜肌麻痹主要影响上斜肌后部纤维，而后部纤维麻痹后主要引起垂直斜视。本研究中1例行下斜肌后徙联合对侧下直肌后徙的患者术后即出现反方向异常头位，可能是因为患者垂直融合范围小，头倾向健侧也无法获得融合，倾向患侧可交替出现抑制和复视，而打破融合可引起复视像更大分离[12,13]。有学者[2，14]分别对大于和小于10岁的患者进行手术，发现<10岁的患者术后80%代偿头位消失，而>10岁者仅有40%代偿头位消失。本组中3例年龄>10岁的患者术后眼位恢复正位，但仍有明显代偿头位，与上述研究结果一致。这可能是由于患者年龄偏大，长期上斜肌麻痹引起对侧胸锁乳突肌挛缩所致，所以先天性上斜肌麻痹患者早期手术可提高手术成功率[15,16]。

结合上述研究结果，我们认为，对于原在位垂直斜视>20△的单眼先天性上斜肌麻痹患者，采用两条或多条肌肉联合手术较单条肌肉手术效果更好，其中下斜肌后徙和对侧眼下直肌后徙术后眼位正位率高，是最常用的手术方式。

参考文献：

[1] Kaeser PF, Klainguti G, Kolling GH. Inferior oblique muscle recession with and without superior oblique tendon tuck for treatment of unilateral congenital superior oblique palsy[J]. J AAPOS, 2012,16(1):26-31.

[2] Yau GS, Tam VT, Lee JW, et al. Surgical outcomes for unilateral superior oblique palsy in Chinese population: a retrospective study[J]. Int J Ophthalmol, 2015,8(1):107-112.

[3] Morad Y, Weinstock VM, Kraft SP. Outcome of inferior oblique recession with or without vertical rectus recession for unilateral superior oblique paresis[J]. Binocul Vis Strabismus Q, 2001,16(1):23-28.

[4] Farvardin M, Nazarpoor S. Anterior transposition of the inferior oblique muscle for treatment of superior oblique palsy[J]. J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 2002,39(2):100-104.

[5] Moon K, Lee SY. The effect of graded recession and anteriorization on unilateral superior oblique Ppalsy[J]. Korean J Ophthalmol, 2006,20(3):188-191.

[6] Bhola R, Velez FG, Rosenbaum AL. Isolated superior oblique tucking: an effective procedure for superior oblique palsy with profound superior oblique underaction[J]. J AAPOS, 2005,9(3):243-249.

[7] Sekeroglu HT, Ali Sanac AS, Arslan U, et al. Superior oblique surgery: when and how?[J]. Clin Ophthalmol, 2013,7:1571-1574.

[8] Kekunnaya R, Isenberg SJ. Effect of strabismus surgery on torticollis caused by congenital superior oblique palsy in young children[J]. Indian J Ophthalmol, 2014,62(3):322-326.

[9] Nejad M, Thacker N, Velez FG, et al. Surgical results of patients with unilateral superior oblique palsy presenting with large hypertropias[J]. J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 2013,50(1):44-52.

[10] Lee JJ, Chun KI, Baek SH, et al. Relationship of hypertropia and excyclotorsion in superior oblique palsy[J]. Korean J Ophthalmol, 2013,27(1):39-43.

[11] 孙卫锋,代书英,韩惠芳.先天性上斜肌麻痹引起代偿头位因素探讨[J].中国实用眼科杂志,2015,33(1):77-79.

[12] 刘桂香,胡聪,李慧,等.双侧上斜肌麻痹的分类及其临床特点[J].中国实用眼科杂志,2002,20(2):140-142.

[13] Lee J, Suh SY, Choung HK, et al. Inferior oblique weakening surgery on ocular torsion in congenital superior oblique palsy[J]. Int J Ophthalmol, 2015,8(3):569-573.

[14] Stager D Jr, Dao LM, Felius J. Uses of the inferior oblique Mmuscle in strabismus surgery[J]. Middle East Afr J Ophthalmol, 2015,22(3):292-297.

[15] Farvardin M, Bagheri M, Pakdel S. Combined resection and anterior transposition of the inferior oblique muscle for treatment of large primary position hypertropia caused by unilateral superior oblique muscle palsy[J]. J AAPOS, 2013,17(4):378-380.

[16] Bahl RS, Marcotty A, Rychwalski PJ, et al. Comparison of inferior oblique myectomy to recession for the treatment of superior oblique palsy[J] .Br J Ophthalmol, 2013,97(2):184-188.

(收稿日期：2015-10-07)

中图分类号：R779.6

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)07-0082-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.032

基金项目：河北省科技厅基金资助项目(2010055302)；邢台市科技局基金资助项目(2014ZZ028-10)。