《2015年英国皇家妇产学院前次剖宫产再次妊娠指南(第2版)》解读

2016-04-05杨海澜

山西卫生健康职业学院学报 2016年2期

关键词：计划性围产期成功率

任　梅，杨海澜

(1.山西医科大学，山西太原　030001;2.山西医科大学第一医院，山西太原　030001)

《2015年英国皇家妇产学院前次剖宫产再次妊娠指南(第2版)》解读

任梅1，杨海澜2*

(1.山西医科大学，山西太原030001;2.山西医科大学第一医院，山西太原030001)

前次剖宫产;剖宫产术后经阴道分娩;择期重复剖宫产

关于如何定义可接受的剖宫产、怎样达到最理想的孕产妇及婴儿预后仍然存在争议，英国2012～2013年总剖宫产率为25.5%，主要是急诊剖宫产(14.8%)，而选择性剖宫产为10.7%。有一个共识就是，对于大多数前一次为子宫下段剖宫产术分娩的孕妇而言，计划性剖宫产术后经阴道分娩(VBAC，vaginal birth after previous caesarean delivery)是临床一个安全的选择。2015年英国皇家妇产学院前次剖宫产再次妊娠指南原则以循证医学为基础提出对选择VBAC或者择期重复剖宫产(ERCS，elective repeat caesarean section)的孕妇产前产时的管理。现将对本指南的内容进行简要解读。

1　产前保健

为促进最佳分娩方案的实现，推荐在产前咨询、共同决策和文件签署时实行一个VBAC对ERCS检查详单或临床护理路径。产前保健计划应该遵循被英国国家卫生医疗质量标准署(NICE)推荐的产前保健指南［1］，NICE路径也可以用于指导制定恰当的临床护理路径。在大多数情况下，如果没有计划性VBAC的禁忌证，对于分娩方式的咨询应由一位产科医师小组成员执行，时间应在孕中期超声检查后不久。一位产科医师应该记录以下任何一个情形:孕妇有禁忌证，需排除VBAC;孕妇对分娩方式不确定;孕妇明确要求ERCS;孕妇要求引产(例如超过孕41+0周)或者确诊了妊娠并发症(例如子痫前期、臀先露、胎儿生长受限、巨大儿)。

在初次咨询之后，一些更复杂的病例或许需要更多的检查。大多数情况下，关于生产方式的决定应该在孕36+0周被最终确定。拥有规整可循的患者信息记录，需要列出的要点包括VBAC成功的可能性，可能会促进前次剖宫产后孕妇关于生产方式的知情情况及决策过程。

2　VBAC

2.1哪种女性最适合实行计划性VBAC?

计划性VBAC适合于大多数有过孕37+0周头先露或曾有过一次下段剖宫产的孕妇，无论有无阴道分娩史。有一个被循证系统评价和临床指南［2］支持的共识是，对于大多数曾有过一次下段剖宫产的孕妇来说，计划性VBAC是一种安全且恰当的分娩方式。然而，回顾既往的剖宫产记录以及现孕史被推荐用于鉴别VBAC的禁忌证。

2.2VBAC的禁忌证有哪些?

计划性VBAC禁用于有过子宫破裂史或者古典式剖宫产术瘢痕的妇女，以及有阴道分娩绝对禁忌证的妇女，无论有无瘢痕(例如重度前置胎盘)。对于有复杂子宫瘢痕的妇女，应该小心谨慎，应由资深产科医师视不同的前次剖宫产手术详情而进行个体化的决定。有以下危险因素的妇女施用VBAC的结果被认为会增加产妇和/或围产期结局不良的风险:既往子宫破裂;既往古典式剖宫产术的女性;既往子宫手术;前置胎盘等。

2.3两次或两次以上的剖宫产的女性可以实行计划性VBAC吗?

曾有过两次或两次以上子宫下段剖宫产术的女性也许可以在向一位资深产科医师咨询后进行VBAC。咨询内容应包括子宫破裂和产妇患病率的风险，以及个人成功实行VBAC的可能性(例如考虑到曾经阴道分娩成功史)。分娩应在一个拥有适当专业知识的中心进行，此中心应可以施行紧急手术分娩。总的来说，有过两次剖宫产史的女性施行 VBAC的成功率(62%～75%)与有过一次剖宫产的女性的成功率相近。值得注意的是，在有过两次剖宫产史的女性中超过一半曾有过一次阴道分娩史，40%曾有过一次VBAC。因此，当由这些数据用于推断没有阴道分娩史的女性时，应当谨慎。

一个系统性综述建议:对于曾有过两次剖宫产史的女性在考虑 VBAC时，应向其告知成功率(71.1%)，子宫破裂率(1.36%)以及堪比再次剖宫产的产妇患病率。相较于曾有过一次剖宫产史的孕妇，有过两次剖宫产史的女性施行VBAC后的子宫切除率(56/10 000比19/10 000)和输血率(1.99%比1.21%)增高。因此，如果一名女性被一名资深产科医师充分告知了风险增高，并采取了全面的个体化的风险和以前剖宫产的性质的分析，那么曾有过两次或两次以上子宫下段剖宫产的女性或许会支持计划性VBAC。

寻求多次(例如3次或更多)未来怀孕的女性应该被告知选择ERCS可能会将她们暴露于更大的与再次ERCS相关的未来妊娠的手术风险(尤其是前置胎盘、胎盘植入、子宫切除)之中。因此更应该考虑尝试VBAC。

2.4哪些因素与女性子宫破裂的风险增加相关

应对有导致子宫破裂风险增加的因素的女性进行关于VBAC适用性的个体化评估。潜在增加子宫破裂风险的因素包括分娩间隔短(距上次分娩短于12个月)、过期妊娠、孕妇年龄大于等于40岁、肥胖、产前Bishop评分低、巨大儿、超声检查子宫下段肌层厚度减小。一个最近的涉及3 176名患者的回顾性研究评估了分娩间隔短的女性施行VBAC的安全性。这项研究得出结论:短的分娩间隔(少于12个月)并不是子宫破裂和孕产妇死亡的危险因素，但它是早产的危险因素。要证实这种方法的安全性还需要进一步数据。

在产前咨询中，如何整合这些知识仍有不确定性。因此，这些危险因素的存在并不是VBAC的禁忌。然而，在决策过程中也许会考虑这些因素，尤其是在考虑引产或开展VBAC分娩时。

一个最近的Meta分析认为在产前为实行VBAC的有过一次剖宫产的妇女测定子宫下段(LUS)厚度，可以用于预测子宫缺陷(疤痕裂隙或破裂)的发生。根据这项研究，子宫肌层厚度(最小厚度在子宫瘢痕的基础上覆盖了羊膜腔)介于2.1～4.0 mm之间，为VBAC过程中子宫缺陷的发生提供了一个强的阴性预测值。反之，介于0.6～2.0 mm之间的子宫肌层厚度为子宫缺陷的发生提供了一个强的阳性预测值。但是，这项研究并不能确定一个适用于临床实践的理想子宫下段厚度截止值。此Meta分析支持为了预测施行VBAC的女性子宫缺陷的可能性，使用产前子宫下段厚度测量。然而，其临床适用性仍需要未来的观察性研究使用一个标准化的测量方法进行评估。

3　产前咨询

3.1产前咨询的总体目标是什么?

理想情况下，应个体化讨论女性的医疗环境，考虑她个人VBAC成功的机会以及未来的生育选择。产前咨询过程应被记录在病历里。在可能的情况下，为了产前咨询的目的并在这条指导原则下，来自孕37+0～42+0周的女性的结果应被使用。因为多达10%计划ERCS的女性会在孕39+0周前开始分娩，所以如果分娩发生在预产期之前，讨论并记录一个分娩计划是一种很好的做法。

临床试验显示，决策辅助手段、详细的患者信息记录和包含这些信息的VBAC核查表，可能通过降低决策冲突、提高知识水平、提高满意度和增加做了一个明智选择的感觉来促进决策过程。

3.2孕39+0周计划性VBAC相较于ERCS的风险和好处是什么?

孕妇应意识到成功的VBAC的并发症最少，因此在选择分娩方式时应认真考虑VBAC成功或失败的可能性;在试行VBAC时发生不良后果的最大风险会导致紧急剖宫产;计划性VBAC与大约1/200(0.5%)子宫破裂的风险有关;与VBAC分娩相关的围产期死亡的绝对风险极为低下，与未分娩女性的分娩风险相差无几;ERCS与未来怀孕时的前置胎盘和/或胎盘植入的风险，以及盆腔粘连并发未来盆腔骨盆手术的风险小幅增加相关;ERCS围产期死亡的风险极为低下，但是当在孕39+0周前执行ERCS时，新生儿呼吸道发病率小幅增加;术前使用产前糖皮质激素可以减少呼吸道发病率。

孕39+0周之后的计划性VBAC和ERCA的母胎风险:

计划性VBAC孕妇不良结局包括:子宫破裂;子宫切除和其他发病率。计划性VBAC围产期不良结局包括:产前死胎;与分娩相关的围产期死亡;新生儿缺血缺氧性脑病(HIE)。

ERCS孕妇和围产期不良结局:孕产妇死亡率;新生儿呼吸道发病率。

计划性 VBAC较之于ERCS的远期结局:关于计划性VBAC较之于ERCS队列分析的远期产妇或婴儿的结局目前并没有数据报道。有大量数据表明，重复性ERCS与随后的妊娠和分娩中的胎盘前置、胎盘植入及手术并发症的风险增加有关，比如子宫切除。

计划性VBAC较之于ERCS的围产期结局:NICHD观察性研究显示:相较于ERCS，足月计划性VBAC的一个或更多个严重复合不良围产期结局(包括围产期死亡率和HIE)大约有三倍(0.38%比0.13%，OR 2.90，95%CI 1.74-4.81)的增长。另一个澳大利亚的前瞻性队列研究使用了更广泛的复合不良围产期结局(围产期死亡率、HIE、送入新生儿重症监护室、新生儿酸中毒、产伤、新生儿败血症)，也发现了试图VBAC的女性会有大约三倍的风险。一份母胎医学单元网络出版物的综述认为:足月施行VBAC的女性，相较于ERCS，新生儿癫痫和围产期死亡的几率相近。

3.3哪些因素决定了VBAC成功的个体化可能性?

曾有过一次或更多次阴道分娩的女性应被告知之前的阴道分娩，尤其是之前的VBAC，是成功施行VBAC的独立最佳预测因素，且与之相关的计划性VBAC的成功率为85%～90%。之前阴道分娩也是子宫破裂风险减低的独立相关因素。一些入院前和基于入院患者的各种数据资料已经记录了。它们可用来预测VBAC成功的个体化可能性。重要的是，不成功VBAC风险增加的女性，子宫破裂的风险也会增加，包括可导致围产期死亡的灾难性破裂。一些研究正在探索通过经阴道或经腹超声检查评估子宫肌层瘢痕厚度来预测VBAC成功和子宫瘢痕破裂的价值。

引产，无前次阴道分娩，BMI超过30，前次分娩难产导致剖宫产，这些因素都与不成功VBAC风险增加有关。如果这些因素都存在，只有少于40%的孕妇成功施行VBAC。

前次阴道分娩，特别是先前成功的VBAC，是成功施行VBAC的独立最佳预测因素，也与计划性VBAC成功率达到85%～90%相关。前次阴道分娩也是子宫破裂风险降低的独立相关因素。

产妇年龄小于40岁，BMI低于30，孕周小于40周，婴儿出生体重低于4 kg(或者类似的或比剖宫产指标更低的出生体重)，这些因素都与VBAC成功可能性增加相关。

此外，自动发动的分娩，顶先露，胎头衔接或更低位，更高的入院Bishop评分也会增加VBAC成功的可能性。

成功的VBAC在前次因胎先露异常而行剖宫产的女性中的可能性更高(84%)，而在因难产或胎儿窘迫指征而行剖宫产的女性中可能性分别为64%，73%。较年轻的女性，以及白色人种女性成功率最高，黑色人种女性成功率较低。第一胎紧急剖宫产的女性，尤其是经历过引产失败的女性，VBAC成功率也较低。

尽管有一定程度的数据不一致，相较于之前宫口开大少于8 cm的难产进而剖宫产的女性，成功的VBAC更可能出现在前次宫口开大8 cm或更多时因难产而实行剖宫产的女性中。

一项回顾性研究的结论是，VBAC的成功率在前次因不成功的器械分娩而实行剖宫产的女性中高达61.3%。在这些女性中与失败的VBAC相关的风险因素包括枕后位，第二产程延长(在怀孕指标中是器械阴道分娩的指征)，分娩时孕妇年龄超过30岁，分娩时出生体重超过怀孕指数的出生体重。在向这些女性提供关于未来怀孕的分娩方式的咨询意见时，可以使用这份资料和失败的VBAC的危险因素。

4　计划性VBAC的分娩管理

4.1哪种分娩环境适合于进行计划性VBAC?

建议:计划性VBAC应在拥有相配的工作人员和配套的分娩设备，持续的分娩保健和监测系统，以及可以实行紧急剖宫产和先进的新生儿复苏的环境中进行。

硬膜外麻醉并不禁用于计划性VBAC，尽管分娩镇痛的需求越来越多，但应提高对先兆子宫破裂的可能性的认识;在计划性VBAC整个过程中使用连续性电子胎监，在规律宫缩开始时启用该设备;在分娩时进行持续性监测以确保识别产妇或胎儿危害的情况，分娩难产或子宫瘢痕破裂。确定实行VBAC的女性都应接受:支援性一对一护理，建立全血计数和血型的静脉通路并保存，连续性电子胎儿监护，定时检测孕妇症状和体征，定时(不少于4 h)评估分娩时宫颈扩张进程。

4.2对于前次剖宫产的女性，在涉及引产和促进产程时应如何建议?

孕妇应被告知相较于自发的VBAC，引产和或促进产程或使子宫破裂的风险提高2～3倍，剖宫产的风险提高1.5倍。一位资深的产科医师应该与女性讨论以下问题:引产的决定，引产的方法，使用催产素促进产程的决定，连续阴道检查的时间间隔以及产程中必须终止VBAC的选定参数。