王宝生

（太原市中医医院，山西太原030009）

回顾性分析复杂性肛瘘手术失败原因

Retrospective analysis on cause of operation failure in caseswith com plex anal

王宝生

（太原市中医医院，山西太原030009）

复杂性肛瘘；手术切除；回顾性分析

近年来随着人们对肛管疾病认识的提高，肛肠门诊就诊患者日渐增多，复杂性肛瘘手术失败的病例也呈上升趋势。我们对本院收治的6例复杂性肛瘘手术失败病例的临床资料进行回顾性分析，对复杂性肛瘘手术失败病例的病因、早期诊断以及如何治疗进行了探讨，现报道如下。

1 病例

病例1：李某，男，24岁，工人。主因尾骨旁流脓2年，于2010年10月20日入院。患者于2年前尾骨下方起一肿物伴疼痛，后肿物自行溃破，疼痛缓解，溃口反复不愈。于2010年1月在一企业医院诊为复杂肛瘘，行肛瘘切除术，术后切口不愈。查体：截石位6点尾骨下方3 cm处见一溃破外口，按压后有脓液流出。溃口至肛门皮肤见一长约5 cm瘢痕，肛内指诊未触及内口。溃口远心端皮肤共有5个浅窝，相邻浅窝间隔约0.3 cm。探针探查，窦道的走行方向，向头颅侧。入院诊断：尾部藏毛窦。在麻醉下行窦道切除Ⅰ期缝合术。手术简要经过：麻醉成功后，取左侧卧位，消毒，铺单，以溃口为中心作前后方向椭圆形切口，电刀切除肉芽组织。用探针探通分支窦道，彻底切开切除窦道组织，并用无菌纱布反复擦除肉芽组织，电凝止血。术中取出毛发3根。间断垂直褥式缝合4针，外用无菌敷料加压包扎。术后静脉滴注抗生素5 d，每天手术伤口无菌换药。10 d后拆线，患者痊愈出院。随访3月，无复发。

病例2：郭某，男，35岁，农民。主因肛旁流脓一年，于2011年2月16日入院。患者于一年前肛旁起一肿物，自行挤破，病情反复不愈。2010年10月在一省级医院诊为复杂性肛瘘，行瘘管剥离切除术，术后三月出现肛门流脓伴下坠感。查体：截石位5点、6点各见一长约4 cm手术瘢痕。肛内指诊6点距肛缘4 cm触及一1.5 cm×1.5 cm肿物，中心有一凹陷，挤压有脓液流出。入院诊断：肛瘘。在麻醉下行瘘管切除术。手术简要经过：麻醉成功后，取截石位，消毒，铺单，下肛门镜，探针自溃破处探入，于6点齿线上方2 cm内口探出，切开切除瘘管。术后下坠感消失。每日局部换药，25 d后切口痊愈。随访3月，无不适。

病例3：王某，男，36岁，自由职业。患者因肛旁流脓5年在我省一省级医院诊为复杂性肛瘘，行肛瘘切除术，术后20 d发现手术切口中有一米粒大小伤口，于2011年5月22日入住我院。查体：截石位11点有一6 cm×3 cm手术切口，切口中央有一小米粒大瘘管断面。在麻醉下行瘘管切开挂线术。手术简要经过：麻醉成功后，取截石位，消毒，铺单，取一探针自瘘管截面探入，于肛缘上方约6 cm处探及一薄弱区，探针自该处穿出，齿线下方组织切开，上方挂线。经两次紧线，10 d橡皮筋脱落，40 d伤口痊愈，随访2年无复发。

病例4：李某，男，51岁，装修经理。主因肛旁流脓5年，于2012年2月15日入院。患者于5年前因肛旁起一肿物伴疼痛，自行溃破后疼痛缓解，溃口不愈。在一大型企业医院诊为肛瘘，行肛瘘切开挂线术，术后切口不愈。查体：截石位3点有一长约7 cm放射状手术瘢痕，距肛缘7 cm处瘢痕边缘有一外口，有脓性分泌物流出。入院诊断：复杂肛瘘。在腰麻下行瘘管切除术。手术简要经过：麻醉成功后，取截石位，消毒，铺单，取探针自外口探入，6点肛管后方探及一空腔，6点齿线触及一凹陷。6点肛外5 cm处开引流窗，探针自6点引流窗探入，于10点肛管外及一空腔。探针自6点引流窗探入，探通6点内口，顺行切开，10点肛外5 cm开引流窗，3点到6点，6点至10点创面间皮下置皮片引流。术后22 d 10点创面愈合，45 d切口痊愈出院。随访半年无复发。

病例5：孟某，男，45岁，企业管理人员。因肛旁流脓一年入院。患者于一年前出现肛旁流脓，反复不愈，于2013年9月15日入住我院。查体：截石位9点距肛缘7 cm处有一外口，有脓液流出。入院诊断：复杂肛瘘。在腰麻下行手术治疗。手术简要经过：切开9点外口至肛门皮肤及皮下组织，探针自9点肛直环中部探出挂线。手术后20 d，截石位6点肛旁肿痛。腰麻下切开6点引流排脓，探通6点齿线处切开。术后2月余，9点切口反复流脓不愈。2013年12月5日腰麻下切开6点见4点至5点间肛旁有一感染腔隙。切开该腔隙予充分引流，一月后痊愈。

病例6：杨某，女，48岁，盲人，按摩医师。因肛门坠痛一月在一区级医院诊为肛周脓肿，行脓肿切口引流一次性根治术。术后2月又感肛门坠痛，于2012年5月9日入住我院。患者为高敏体质，对青霉素类、头孢类、磺胺类、喹诺酮类及不明中药均过敏。2008年曾行胆囊切除术，同年11月行子宫切除术。2010年3月行乳房切除术。查体：截石位1点、11点各有一手术瘢痕，11点切口未痊愈，有脓性分泌物流出。入院诊断：复杂性肛瘘。5月11日行肛瘘切开挂线术。手术简要经过：探针探查，11点距肛缘3 cm触及一薄弱，切除瘢痕，探通该处薄弱挂线。术后25 d手术切口痊愈出院。出院后一月，患者感肛门后方坠痛，间断肛门流脓。局检：肛内指诊，截石位6点齿线上1 cm有压痛。局麻下切开6点皮肤及皮下组织，见5点至6点有一小空腔。切除6点肛窦。切口30 d愈合。11月患者又感肛门坠痛，间断肛门流脓。行肛管直肠核磁扫描，未见异常。局检：肛内指诊截石位3点齿线上方3 cm有压痛。局麻下切开，同时切除3点肛窦。术后20 d，又感肛门坠胀。自切口做碘油造影，未见异常。经肛染色，除外直肠阴道瘘。肛管直肠核磁扫描提示：截石位5点齿线上方1 cm处有一阴影。腰麻下切开，并切除该提示处组织。病检示炎性组织。术后20 d，切口愈合出院。出院后3月，又诉肛门坠痛，坠痛位于肛门左上方，间有肛内流脓。

2 手术失败原因

病例1为误诊病例。尾部藏毛窦在黄种人中发病率低，临床少见。患者初诊医院科室非肛肠专科，接诊医师对该病认识不足致误诊。因未能彻底清除原发灶，从而导致病情反复，延误治疗。病例2、3、4均为腺源性肛瘘，手术失败原因其一为定位内口失败，人造假内口。术中探查不仔细，未探测到内口，探针强行误穿形成假瘘道，人为造成内口，使简单肛瘘复杂化。其二为患者本身存在两个以上内口，术中没有全部切除。病例2患者术式选用瘘管剥离术，术中在剥离瘘管时发生断裂，找不到断端，探针误穿使手术失败。病例3患者有两条管道，术中没有完全切除使手术失败。病例4患者为术者对内口处理不当，造成医源性内口使手术失败。病例5失败原因是截石位4点至5点腔隙两次手术均未探及，残留死腔反复感染所致。病例6患者术后临床表现与肛瘘并不一致，肛瘘手术失败通常表现为创面生长缓慢、流脓，并再次形成外口。本病例术后伤口生长迅速，愈合良好。患者有子宫切除术史，盆底核磁扫描片可见直肠中段有一阴影与子宫切除处相连。笔者一度怀疑其病与该病史有关，但未得到放射科医师及妇科医师的支持。患者为高敏体质，亦不除外机体对手术过程中体内遗留线结发生过敏反应，导致疾病反复不愈。复发性肛瘘手术的主要困难还在于以前手术形成的瘢痕导致局部解剖改变，增加了再次手术难度。有些肛瘘复发不愈还与伴有其他疾病有关，如糖尿病、结核病、克隆病、白血病、再生障碍性贫血等。前庭大腺炎、肛周化脓性汗腺炎、骶前囊肿感染、肛周基底细胞癌在非专科医院也常被误诊为肛瘘。

3 体会

早期准确诊断是避免治疗失败的基本要求。完善的实验室检查及影像学检查是避免误诊的首要条件。正确处理内口和瘘管是肛瘘治疗成败的关键，准确定位内口是手术成功的前提。对复杂肛瘘可于术前选做碘油造影、美蓝染色、肛周彩超、肛管直肠核磁扫描、螺旋CT三维重建以明确管道走行及内口位置［1-3］。术中操作务必仔细，术中操作粗暴，给患者带来的不仅仅是术中、术后的出血、疼痛、遗留大面积瘢痕及肛门功能的受损，更有可能因内口定位失败，造成医源性内口或遗漏支管，使手术失败。术后换药时注意无菌操作，对创面清洁要彻底，保持引流通畅，及时修剪过度增生的肉芽组织，谨防桥形愈合，是肛瘘痊愈的要求，也是术后肛门美观的保证。总之，准确诊断，详尽检查，仔细操作，认真换药是预防肛瘘手术失败的基本法则。

［1］张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学［M］.合肥：安徽科学技术出版社，2002：148-155.

［2］朱宝山.戴春红.肛瘘误诊1例［J］.中外健康文摘，2012，27（9）：22.

［3］李国栋.罗敏.复杂性肛瘘再次手术的技巧［J］.陕西中医，2009（30）：325-330.

（编辑：翟春涛）

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王宝生，副主任医师，E-mail：wbswmz@163.com