徐庆庆，李向阳

(上海市华东医院，上海 200040)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征研究进展

徐庆庆，李向阳△

(上海市华东医院，上海 200040)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是由于反复的上呼吸道阻塞导致的夜间低氧血症和睡眠呼吸暂停。临床上主要表现为打鼾，睡眠中出现呼吸停止，白天嗜睡、乏力以及并发心脑血管及其他多器官功能损伤。其高危因素有肥胖、性别，年龄，绝经前后、家庭因素、颅面部解剖结构异常以及饮酒等。目前治疗OSAHS的主要手段有控制体重、手术、机械通气等，其中持续气道正压通气成为OSAHS标准治疗方法。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；高危因素；临床表现；治疗

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是由于反复的上呼吸道阻塞导致的夜间低氧血症和睡眠呼吸暂停，其特征性的缺氧方式为慢性间歇性缺氧。机体为了克服气道闭塞而加强呼吸运动，这种代偿可导致夜间觉醒，睡眠不连续，以及氧合血红蛋白被稀释。Young和它的同事研究表明，在中年人群中OSAHS在女性和男性的发病率分别为2%和4%[1]。OSAHS的主要症状包括白天嗜睡，注意力不集中，晨起头痛，打鼾，以及睡眠时出现睡眠呼吸气流停止。临床上许多研究都表明了OSAHS与其他引起死亡的疾病例如高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、心律失常以及突发性交通事故有着密切关系[2，3]。其中神经系统功能损害是OSAHS病程中的显著特点，表现为夜间睡眠期间觉醒增加和白天嗜睡，多导睡眠图可以发现睡眠期间觉醒、微觉醒的增加，以及快动眼睡眠时相(REM)和非快动眼时相(NREM)的减少。睡眠期间反复觉醒可造成睡眠的片段化，慢波睡眠减少，睡眠质量下降，引起白天嗜睡、晨起头痛、记忆力减退、认知障碍、性格改变等神经精神症状。美国2002年的统计报告指出:每年因为睡眠疾病导致的嗜睡可引起20～40万的交通事故，由于睡眠疾病导致生产意外的经济损失更是高达640亿美元。可见，OSAHS患者夜间反复出现睡眠紊乱(尤其是白天嗜睡)不仅降低患者的生活质量和损害健康，亦可导致交通事故和生产意外，危害极大。因此，OSAHS已经日益被公认为是一个巨大的公共卫生问题，造成了严重的经济负担，从而强调OSAHS的早期识别和治疗。

1 发病机制与高危因素

1.1 发病机制 在20世纪60年代早期，当时的研究认为上气道阻塞在OSAHS的发病过程中起着重要的作用。这种观点被后来的研究—支气管造口术可以逆转OSAHS的临床症状所支持。与健康人相比，OSAHS患者的咽部最大面积减少，气道压力增加。因此OSAHS的发病源于上呼吸道的阻塞。在睡眠期间上呼吸道的神经肌肉反射活动减弱，但是在OSAHS患者中这种反射活动减弱尤其明显。在OSASHS患者睡眠中，由于反复气道塌陷引起气道部分或完全阻塞，气流受限，从而引起反复慢性间歇性低氧，二氧化碳潴留、睡眠片段化，进而导致神经调节功能失衡、内分泌功能紊乱、血液动力学改变及微循环异常等变化，最终导致多系统器官功能损害。其中OSAHS特征性的慢性间歇性缺氧可导致机体发生氧化应激及神经调节紊乱，导致多种对机体有害的炎性介质的大量释放，最新的观点认为OSAHS是一种炎症性、免疫性疾病[4]。

1.2 高危因素

1.2.1 年龄 OSAHS的发病与年龄有密切关系。有研究表明年龄和OSAHS呈正相关，在接近65岁时有一个发病高峰[5]。其可能的机制为随着年龄的增加，咽部周围脂肪增加，上气道阻力增加，咽腔萎缩，以及咽部肌肉运动功能减弱等导致上呼吸道呼吸功能减弱，出现阻塞性睡眠呼吸暂停。但是在不同年龄段，OSAHS对其影响不同，在中青年，OSAHS主要是增加个体糖尿病，高血压，冠心病的发病率，而在老年人，则与痴呆，抑郁，心境低落等行为疾病的发生密切相关[6]。

1.2.2 性别 OSAHS多发生于男性，男女发病率之比为2～4:1[7]。这种性别差异由多种因素造成，包括荷尔蒙、性别表型如颅面部形态差异、脂肪分布与沉积等。上呼吸道的结构和功能也是有明显的性别差异，相对于男性来说，女性的上呼吸道更短小，减少了阻塞的可能。

1.2.3 肥胖 在肥胖和超重患者中，OSAHS呈高发病率。OSAHS与体重、体重指数、颈围、腰臀比等呈正相关。体重的波动与OSAHS的发病以及疾病严重程度有关，体重增加可加重OSAHS患者的睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)，相反体重减轻可以缓解OSAHS的严重程度[8]。

1.2.4 基因遗传 OSAHS的发生与基因遗传因素有密切关系。OSAHS患者的亲属易于出现嗜睡、打鼾、乏力等症状，这些症状的发生率，同卵双生比异卵双生发生率更高[9]。OSAHS的遗传性可能跟一些导致OSAHS的高危因素具有遗传性有关，比如肥胖以及基因遗传决定的颅面部解剖因素等。

1.2.5 绝经期 绝经期是OSAHS的一个危险因素，研究表明女性绝经后OSAHS的发病率明显高于绝经前[10]。这可能跟绝经后体内雌激素的变化有关，激素的变化影响体内脂肪的重新分布，尤其是咽部周围脂肪分布，从而增加上呼吸道塌陷的可能。

1.2.6 种族 目前的研究表明，不同种族间OSAHS的流行率无明显差异。只是不同种族之间OSAHS的严重程度不一样。

1.2.7 颅面部解剖因素 不同的颅面部结构通过缩小上呼吸道和增加上呼吸道的折叠来参与OSAHS的发展，这些颅面部结构包括舌骨的下置、上颌和下颌的后置、舌体扩大、腺体变软、腭咽部横截面积的缩小。以及鼻腔的畸形、炎症导致的黏膜、腺体肥大等导致鼻腔阻塞，气流不畅。

1.2.8 饮酒 酒精可以通过不同的机制加剧OSAHS的发生，这些机制包括选择性的减少颏舌肌的活动，减弱机体对高碳酸血症和低氧血症的通气反应，增加上呼吸道阻力，加重不稳定气道塌陷的趋势，因此长期大量饮酒可以诱发OSAHS。

2 主要临床表现与并发症

2.1 打鼾 打鼾是OSAHS最常见的临床表现，接近70%～80%的患者被诊断为OSAHS，OSAHS患者中约95%有打鼾的症状。

2.2 夜间觉醒与白天嗜睡 正常的生理状态下，睡眠和觉醒保持着平衡，受中枢神经系统相关神经递质的调节。目前研究较多的调节睡眠觉醒的神经递质有前列腺素D2(PGD2)、TNFa、IL-6、腺苷和组胺等，其中腺苷对睡眠的促进作用涉及对神经元γ-氨基丁酸(GABA)释放的调节，GABA主要是以谷氨酸为底物经GABA旁路或在谷氨酸脱羧酶催化下生成，是脑中含量较多的一种抑制性神经递质，而谷氨酸又是脑中最主要一种的兴奋性神经递质，20%～30%的神经元以它作为兴奋性神经递质，因此可以推测谷氨酸/GABA的比例和平衡与睡眠/觉醒的调节也密切相关，其中，嗜睡是OSAHS患者最常见的白天症状。有研究显示OSAHS白天嗜睡与机体TNFa 和 IL-6的水平增高有关，这些炎症因子可以加速谷氨酸脱羧为r-氨基丁酸，使神经系统处于抑制状态从而产生白天嗜睡的症状[11]。OSAHS引起的机体间歇性缺氧和低氧血症，尤其是夜间睡眠状态下可以激活交感神经系统，引起应激，导致夜间觉醒从而严重影响睡眠质量。

2.3 其他临床表现 其他临床表现包括可以观测到的呼吸暂停、头晕、晨起头痛、夜间失眠、乏力等。虽然临床症状和OSAHS的严重程度相关度不是很大，但是临床上注意这些症状有利于早起识别OSAHS，及早开始治疗。

2.4 主要并发症 OSAHS通过慢性间歇性缺氧，交感神经系统的激活，改变胸腔内压力等机制，导致了代谢紊乱和心血管系统疾病，比如糖尿病、高血压、冠心病、心律失常、充血性心力衰竭、中风等。同时由于夜间睡眠差，可导致白天乏力头晕，从而导致认知功能障碍和增加交通事故的发生。

3 诊断

除了根据临床表现，目前确诊OSAHS的主要手段是多导联睡眠图(PSG)。AHI即每小时睡眠时间内呼吸暂停和低通气的次数。OSAHS 病情以AHI 作为主要判断标准，夜间最低血氧饱和度(SaO2)作为参考分为:轻度:AHI 5～20 次/h，夜间最低SaO285%～ 89%； 中度:AHI 21～40 次/h，夜间最低SaO280%～84%； 重度:AHI>40 次/h，夜间最低SaO2<84%。

4 治疗

OSAHS的治疗应该着眼于其发病机制与高危因素，但是由于很多OSAHS患者本身合并高血压、冠心病等，一般基础差，这类患者的治疗主要考虑保守治疗。对于年纪轻及基础情况较好的患者可以考虑非保守治疗的手段。

4.1 保守治疗 目前主要的保守治疗包括:①调整睡眠姿势，采取侧卧位，避免仰卧位。②减少镇静、催眠、酒精类药物，因为此类药物可以导致上呼吸道肌肉张力减小，加重OSAHS。③运动，减轻体重。减肥是OSAHS控制和治疗中最基本、简便有效的手段。④药物治疗:炎症因子拮抗剂如依那西普，可以拮抗TNF-α改善OSAHS的嗜睡，头晕，乏力症状。⑤气道正压:持续气道正压(CPAP)是目前最有效，最安全治疗OSAHS的方法。CPAP通过吸气和呼气过程中给予气道压力，从而保持睡眠过程中气道的通畅性。CPAP治疗后患者呼吸暂停次数降低，低通气改善，低氧血症得到纠正。患者主诉嗜睡、注意力不集中等症状减轻。另外双通道正压(BiPAP)也是一种常用的方法。

4.2 口腔矫治 由于PAP的广泛应用和强大效果，目前口腔矫治已经成为一种治疗OSAHS的替代疗法。口腔矫治器一般应用于轻中度以及颅面部先天解剖发育异常的有关的OSAHS，通过应用口腔矫治器可以矫正上呼吸道的先天畸形，保持上呼吸道的气流通畅，改善OSAHS的症状。

4.3 手术治疗 手术是通过去除多余组织，矫正畸形，从而增加上呼吸道横截面积，改善上呼吸道的通气状态，缓解OSAHS的症状。主要适用于呼吸道的先天畸形，儿童青年扁桃体肿大导致的呼吸不畅。

5 总结与展望

近年来，OSAHS在全球的发病率和死亡率越来越高，造成了巨大的社会和经济负担。OSAHS可以导致一系列影响生活质量的症状，如夜间觉醒、白天嗜睡、头晕、乏力、易怒、神经认知功能改变等。由于OSAHS与高血压、心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病的发生有密切关系，因此如果OSAHS得不到及时有效的治疗，会加重这些慢性疾病的发展，危害身体健康。虽然目前医学界认为OSAHS是可以通过保守和非保守的手段得到控制，但是OSAHS的早期诊断率不容乐观，因此这就要求临床工作者善于观察，早期诊断OSAHS并且积极采取各种有效手段控制其发展。目前的科学研究表明OSAHS是一种炎症性疾病，OSAHS的发病与代谢紊乱密切相关[12]，但是OSAHS与代谢紊乱有许多共同因素如肥胖和年龄等，两者的因果关系还不是很明确，因此还需要大量的实验来阐明两者之间的关系。

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Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome

XU Qing-qing，LI Xiang-yang

上海市卫生局科研基金资助项目(编号:20114298)

R562.1+2

B

1672-6170(2016)01-0138-04

2015-05-18；

2015-08-10)

△通讯作者