李云歌，张 岚

(1.四川大学临床医学院研究生院，四川 成都 610036；2.四川大学华西医院心理卫生中心，四川 成都 610041)

△通讯作者

丙戊酸钠致高血氨性脑病1例报告

李云歌1，张 岚2△

(1.四川大学临床医学院研究生院，四川 成都 610036；2.四川大学华西医院心理卫生中心，四川 成都 610041)

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R964

D

1672-6170(2016)01-0156-01

2015-05-22；

2015-08-10)

患者，男，60岁，因“情绪低落和高涨交替出现30年，心情差伴心慌6月”于2014年10月27日入院。患者8月前行脑CT提示：腔隙性脑梗死。入院时查体未见异常。精神检查：意识清楚，情绪低落，伴焦虑情绪和坐立不安，自知力存在。入院后血常规、生化、甲功、乙肝标记物、常规检查及脑电图未见异常，血尿酸516 μmol/L，甘油三酯1.92 mmol/L，血钾3.19 mmol/L。头颅CT示：双侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗塞灶。诊断：①双相情感障碍，抑郁发作；②陈旧性脑梗死；③低钾血症。予帕罗西汀、坦度螺酮、劳拉西泮、阿司匹林肠溶片、银杏叶丸、氯化钾及血塞通治疗4周后，焦虑症状明显缓解，胸闷心慌消失，但话少，精力缺乏，情绪低落持续存在。换用丙戊酸钠缓释片500～1000 mg qd，文拉法辛75～150 mg qd，喹硫平50 mg qn及劳拉西泮0.5 mg qn。2日后出现夜间多梦，梦中乱抓，唱歌；4日后出现右脚背红肿热痛，诊断：痛风，予别嘌呤醇0.1 tid；换药第6日，患者乏力加重，情绪欠稳。复查脑电图中度异常，有慢波；脑CT无明显改变。电解质检查仍提示低钾血症(血钾 3.15 mmol/L)，予补钾治疗。次日患者出现嗜睡、反应迟钝、肌力下降、双上肢粗震颤、共济运动失调及右侧戈登氏征阳性。药物减量至丙戊酸钠缓释片500 mg qd、文拉法辛75 mg qd、劳拉西泮0.5 mg qn、氯化钾0.1 tid。静脉补液加强药物排泄。第三日晚患者出现明显的意识不清、问话不答、反应迟钝、神情茫然、烦躁不安，有无目的的摸索行为。查体：意识不清，肌力3～4级，共济运动失调，全身肌肉震颤明显，右侧戈登氏征、巴彬斯基征和奥本海姆氏病阳性。急查血常规、肝功、心肌酶谱、心梗三联未见异常，尿酸158 μmol/L，血钾3.25 mmol/L，血氨96 μmol/L，脑电图示中度异常，慢波增多。停精神科药物，予甘露醇、腺苷钴胺、血塞通对症脱水，营养脑神经。停药次日，患者意识部分恢复，问答基本切题，能识家人，肌力4级。查体：右侧巴彬斯基征阳性。予降低颅内压，营养脑神经，补钾对症治疗。患者意识障碍在7天内完全缓解，肌力恢复，震颤消失，血氨34 μmol/L。

讨论 精神科医师近年来对情绪障碍的诊断更加重视，双相障碍的规范化治疗方案更加规范。强调使用情绪稳定剂，双丙戊酸钠是目前常用的情绪稳定剂[1，2]，其副反应罕见高血氨性脑病(VHE)。病因可能为高血氨抑制胶质细胞回收谷氨酸，激动N-甲基-D-天门冬氨酸受体，促进Ca2+内流，引起细胞肿胀、脑水肿。症状表现为神经症状(头晕、呕吐、局灶性神经缺陷、不可控制的癫痫发作和脑电图广泛性慢波)和精神症状(认知减慢、全身不适、精神迟钝、镇静、嗜睡、意识水平下降、昏睡和昏迷)，甚至出现死亡个案[3]。接受丙戊酸钠治疗的患者中有16%～52%的患者出现无症状性血氨升高，但丙戊酸钠所致高血氨性脑病却罕见[4，5]。其原因不明，高危因素包括：鸟氨酸循环障碍、婴儿期、限制饮食引起的肉毒碱缺乏、高氮负荷饮食者、联合用药及合并躯体疾病。临床上遇到应用丙戊酸钠治疗的患者出现嗜睡、呕吐及精神状态的改变时应想到VHE的可能性。首先应排除其他引起高氨血症及脑病的原因：肝功能衰竭；参与鸟氨酸循环的遗传性酶缺陷；其他药物所致等。其次，对于精神科患者应用丙戊酸钠治疗后，注意与情绪的改善、精神病症状恶化或其他精神症状相鉴别。在应用丙戊酸钠治疗期间应监测肝功能及血氨水平，以便早期识别。