陕西省商洛市中心医院(商洛726000)　田阳涛　刘爱军　凤利锋　梅　勇



“象鼻征”解剖法在腹腔镜胆囊切除术中应用观察

陕西省商洛市中心医院(商洛726000)田阳涛刘爱军凤利锋梅勇

主题词胆囊切除术, 腹腔镜@“象鼻征”解剖法

腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤发生率较高。如何做到胆囊三角的精细化解剖是问题的关键[1]。我们采用胆囊三角“象鼻征”精细解剖法,使腹腔镜胆囊切除术后并发症明显减少。我院普外科2015年6～12月采用该方法实施腹腔镜胆囊切除术143例，现报道如下。

临床资料

1一般资料本组收集腹腔镜胆囊切除术患者143例，男53例，女90例,年龄17～88岁；其中急性胆囊炎伴胆囊结石21例，慢性胆囊炎伴胆囊结石42例，胆囊结石39例，胆囊息肉41例。

2手术方法仰卧位，全身麻醉，消毒，铺巾。脐孔建立气腹，维持13mmHg气腹压力。取脐窝上部切口10mm，置入戳卡、腹腔镜探查，并直视下，依次取剑突下、右肋缘下10mm、5mm切口并各置入相应戳卡，随之分别置入电钩、胆囊弹簧抓钳，调整体位头高脚低，左倾15度位。分离粘连，确认胆囊壶腹部，获得胆囊第一印象，弹簧抓钳钳夹、牵拉胆囊壶腹于右外上方，确认肝总管、胆囊管、胆总管大概走形及关系，电钩于胆囊壶腹部打开浆膜层，牵拉胆囊壶腹于左外上方，暴露胆囊后三角，打开其浆膜层。牵拉胆囊壶腹于右外下方，暴露前三角，打开其浆膜层，并于肝脏下缘于胆囊夹角处向胆囊管方向，分束游离其间脂肪组织。再次牵拉胆囊壶腹于左外上方，在前三角对应点，用电钩紧贴胆囊壁游离后三角脂肪组织。如此反复，掏空胆囊三角脂肪组织，仅留胆囊管及胆囊动脉。达到胆囊壶腹与胆囊管移行的“象鼻征”特征。再次确认胆囊管、胆总管、肝总管关系，结扎锁分别结扎胆囊管远近端及胆囊动脉，并离断。电钩顿锐结合完整从胆囊床切除胆囊。仔细止血，再次确认胆总管及肝总管无误。术毕。

3结果手术时间15～30min，平均20 min，未发生1例医源性损伤。术后6h进流食，下床活动，术后2d换药出院，皮下微气肿2例，出院时已消退。随访1月～2个月恢复良好。

讨论

传统的腹腔镜下“三管一壶腹”解剖，因胆囊三角纤维化、挛缩、多脂肪等因素，使其胆道损伤的并发症发生率增高。胆囊三角处理不当，术野不清，是导致腹腔镜胆囊切除术常见并发症如胆道损伤的主要原因，也是导致最终中转开腹手术的主要因素[2]，因此胆囊三角解剖是降低手术并发症的关键。我们通过对胆囊三角的精细解剖，游离胆囊壶腹与胆囊管结合部，解剖达到“象鼻征” 的特征，明显降低了胆道损伤的发生。通过本研究进行的143例“象鼻征”解剖法的应用，我们体会有四点：①熟悉胆囊三角解剖及胆管血管变异。广义的胆囊三角是由胆囊管、肝胆管、肝脏下缘构成，而真正的胆囊三角是由胆囊管、肝胆管、胆囊动脉构成[3]。手术需要分为前三角和后三角，其内系脂肪组织、淋巴管、淋巴结及神经纤维束。但部分也会走形着迷走胆管、副肝管及变异动脉。了解解剖变异，警惕损伤。②确认胆囊壶腹是手术的关键。我们把能否确认胆囊壶腹作为是否中转开腹手术指征。确认胆囊壶腹后，钳夹牵拉胆囊壶腹于右外上方，电钩打开胆囊壶腹部浆膜层，沿胆囊壶腹向胆囊管分离，解剖出胆囊壶腹与胆囊管结合部。③后-前三角的解剖。先牵拉胆囊壶腹于左外上方，电钩打开后三角浆膜层。之后牵拉胆囊壶腹于右外下方，电钩打开前三角浆膜层；于肝脏下缘于胆囊夹角处向胆囊管方向，用电钩分层、分束游离其间脂肪组织，使相应的后三角有透亮感，切记贪多，且电钩撬起后可见透亮感，注意电钩力度及方向，避免副损伤；之后再次转向后三角，在前三角对应点，紧贴胆囊管及胆囊壁，多束、细束细致游离。如此反复交替，掏空胆囊三角，只留胆囊管及胆囊血管，达到“象鼻征” 的解剖特征[4]。④胆囊管及血管处理。尽量松解胆囊管周围纤维带，使胆囊管松弛；处理胆囊管、胆囊动脉顺序根据其前后顺序，先前方后后方；结扎胆囊管前，先用腔镜钳半夹闭状态由近端向远端挤压胆囊管，防止小结石进入胆总管，然后结扎锁先夹闭近端，再夹闭远端，并离断。切记在胆囊管松弛情况下夹闭，以防损伤胆总管。胆囊动脉禁忌过分骨裸化游离，避免损伤出血，造成视野不清，造成胆道损伤。本研究143例手术平均用时20min，未发生1例医源性损伤，随访1～2月，恢复较好，收到很好疗效。

综上所述，手术的成功需要精细的解剖,也是腔镜医师应掌握的常规技巧术之一。以“象鼻征”形象的描述提示广大基层腔镜医师,只要规范化操作,基层医院也可以得心应手的开展腹腔镜胆囊切除术。

参考文献

[1]李先贵,孟镔,张宇,等. 32例胆囊后三角入路腹腔镜胆囊切除术临床分析[J].局解手术学杂志,2010,19(3):215.

[2]余天雾.106例胆囊切除术中胆囊三角解剖困难的处理体会[J].重庆医学,2011,40(23):3312.

[3]陈训如，田伏洲，黄大熔.微创胆道外科手术学[M].北京：军事医学科学出版社，2000:9.

[4]伊耀新,殷梁春,熊沛,等.腹腔镜胆囊切除术中胆囊壶腹后开窗法预防胆道损伤的体会[J].腹腔镜外科杂志,2008，13(1):75-77.

(收稿：2016-03-22)

【中图分类号】R575.6

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.08.087