王华柱，田文，赵建勇

（1.沧州中西医结合医院 手外科，河北 沧州 061001；2.北京积水潭医院 手外科，北京 100035）

近侧指间关节骨折脱位临床较为常见，其受伤机制多为近侧指间关节过伸与纵向负荷共同作用的结果，指尖受到直接撞击，中节指骨基底部受到近节指骨头的对抗造成中节指骨基底部掌侧骨折而向背侧脱位。当过伸力量占主要时，则会出现掌侧撕脱性骨折，当轴向负荷增加时，中节指骨基底掌侧受到近节指骨头的挤压，则有粉碎的趋势。但由于其骨折块移位的多样性及复位固定困难，一直被认为是较难治疗的骨科创伤性疾病[1]。

1　近侧指间关节骨折脱位的分类

近侧指间关节骨折脱位临床主要分为两大类：背侧脱位和掌侧脱位。背侧脱位最为常见。近侧指间关节背侧骨折脱位又有多种分类方法：Eaton[2]将近侧指间关节背侧骨折脱位分为：稳定型和不稳定型。稳定型：掌侧骨折块占中节指骨基底关节面的40%以下，因为此时固有侧副韧带的背侧部分仍然止于中节指骨上，从而保留了关节的稳定性。不稳定型：掌侧骨折块占中节指骨基底关节面的百分数＞40%。Kiefhaber[3]分为三型：Ⅰ型（稳定型）：掌侧骨折块占中节指骨基底关节面的百分数＜30%；Ⅱ型（次稳定型）：掌侧骨折块占中节指骨基底关节面的30%～50%；Ⅲ型（不稳定型）：掌侧骨折块占中节指骨基底关节面的百分数＞50%。Schenck（1994）[4]提出更具体的分类系统，认为此系统可以为所有学者提供普遍的参考标准，他根据关节面骨折受累及关节脱位程度的百分数，将此种损伤共分为16类。GradeⅠ-Ⅳ：关节面骨折受累从10%～40%。Grade I是指关节面骨折受累＜10%；GradeⅡ为 10%～20%；Grade Ⅲ为 20%～40%；Grade Ⅳ＞40%；Grade A-D是指关节脱位程度的百分数＜25%～100%；Grade A关节脱位程度百分数＜25%；Grade B为 25%～50%；Grade C 为＞50%；Grade D 为 100%。例如Grade IA指关节面骨折受累＜10%而关节脱位＜25%。

2　近侧指间关节骨折脱位的治疗

稳定型近侧指间关节背侧骨折脱位一般通过纵向牵引同时屈曲近侧指间关节很容易获得复位。尽管尚未确定骨折块大小与关节所需的屈曲角度是否有直接联系，但一般认为，骨块越大屈曲角度越大，最初至少屈曲70°～80°[5]。应用背伸限制型夹板保护，患者每周复查一次 X线片，观察关节的吻合度及稳定性。若关节稳定，则夹板伸展约15°，从关节屈曲到完全伸直一般3～8周。然而，不稳定型近侧指间关节骨折脱位的治疗却极具挑战性，因为要做到骨折端的解剖复位，同时获得足够的稳定性，而便于早期功能锻炼是相当困难的[6]。通过复习文献总结主要有如下治疗方法。

2.1　骨牵引装置治疗

Robertson(1946)[7]最先应用静力性三个方向的骨牵引装置治疗7例急性近侧指间关节骨折脱位患者，尽管随访时间仅为5周，但获得了平均75°的无痛的关节活动度，然而他所报道的病例均为单纯的撕脱性骨折。Morgan等[8]应用动力性手指牵引装置治疗不稳定的粉碎性近侧指间关节骨折脱位，并获得了极好的治疗结果。他们认为此法基于两个基本理论：⑴通过牵引使关节和骨折复位的韧带整复术（ligamentotaxis）。⑵早期活动可以促进关节的重塑及手功能恢复。Hynes[9]装置由两根克氏针组成动力不超指的外固定架，依靠克氏针的弹性产生牵引作用获得良好的效果。此装置的两个针之间的距离是固定的，它仅允许一个平面的活动，故不符合近侧指间关节的运动学特点。因为近侧指间关节不是一个简单的绞链式关节，它除了主要的屈伸活动外，还有轻度的冠状面和轴向的活动及瞬间的旋转中心。Suzuki[10]装置由两根克氏针和两根橡皮筋组成，它通过调整两侧橡皮筋的张力来矫正骨折的内外翻成角。但Soras[11]总结针道感染的病例达到45%，并且有一例严重感染累及整个近节指骨头。他认为早期关节活动所造成的骨-针界面间的摩擦是造成针道感染的主要原因。为了减少骨-针界面的摩擦，Deshmukh[12]将Suzuki装置进行了改进，牵引装置的两个臂与对抗牵引针两者之间是分离的，从而避免了早期关节活动造成骨-针界面的反复摩擦，减少了针道感染的发生率。

2.2　掌板推进关节成形术

掌板推进术（PPA）由Eaton[13]发明，并于1979年北美手外科年会上报道应用掌板推进关节成形术治疗17例近侧指间关节骨折脱位的病例，其病史均为6周以上。术后随访近侧指间关节平均活动度为78°，其中仅3例患者感觉术后轻度不适。Eaton术式：近侧指间关节掌侧切口，呈延长的“V”字形，皮瓣基底部位于桡侧，切除部分屈肌腱鞘，牵开指屈肌腱，彻底松解关节，切除游离骨块，在中节指骨近侧缘骨缺损处凿出一个横向的凹槽，在凹槽的边缘钻两个骨孔。用抽出钢丝穿过掌板的两个角，然后穿过骨孔，从背侧拉出，使掌板服帖地进入关节的缺损处，背侧钢丝抽紧后，以纽扣固定。用克氏针斜形固定关节于屈曲35°位，石膏托保护2周。术后2周去除石膏托及克氏针，在背侧伸展限制性夹板的保护下主动屈曲运动，术后3周抽出钢丝。Dionysian[14]报道17例PPA术后的长期随访结果并且提出PPA的技术要点：⑴最大程度地过伸，中节指骨关节面的充分显露及精确重塑。⑵切除侧副韧带时保留中节指骨上的止点。⑶X线证实关节完全复位，并且获得充分的屈伸活动。⑷术后克氏针固定关节屈曲10°～15°位3周。这17例患者获得平均11.5年（4～26年）随访，所有病例均无疼痛，仅有2例在急剧气压变化时出现轻度的疼痛。急性组近侧指间关节主动活动度85°，慢性组为61°。

2.3　克氏针伸展限制法

此法由伦敦的Brooks医生发明。Twyman[15]应用此法治疗2例，术后很快获得伸展及维持了良好的屈曲功能，活动范围分别为伸20°-屈100°和伸15°-屈110°。手术方法：牵引并屈曲近侧指间关节使骨折及关节复位，在关节充分屈曲状态下，由背侧将克氏针刺入近节指骨头，继续插入近节指骨髓腔内，针尾露在皮外，使克氏针限制关节的背伸。注意穿针时近侧指间关节必须充分屈曲使伸肌腱固定在此位置，这样术后可充分屈指，术后3周拔针。他们认为此法吸取了以往的治疗经验，即通过关节屈曲而获得复位，利用克氏针限制伸展并允许早期主动屈指练习。而Newington[16]认为此法对伸肌腱中央束损害大，早期活动可能会增加针道感染的机会，且感染有波及关节的风险。

2.4　环形钢丝捆扎法

Weiss[17]临床应用环形钢丝捆扎法治疗近侧指间关节骨折脱位12例，平均随访2.1年，仅1例出现掌侧关节面“鸟嘴”样改变，其余病例均未出现关节退变，关节活动度平均为89°（72°～109°），欠伸8°（0°～16°）。手术方法：掌侧“Z”形切口，充分暴露关节掌侧结构，距掌板远侧止点2 mm处切断掌板，使关节过伸，然后复位近节指骨基底骨折，以24号钢丝环形捆扎固定。作者认为此法最大的优点是微创，对掌侧骨折块破坏小，可靠地恢复了关节面的平整，提供了极好的术后稳定性。传统的技术比如微型螺钉内固定虽然能够提供足够的内在稳定性，可以早期功能锻炼，但是仅有少数的患者，掌侧骨块足够大而适合螺钉固定。而克氏针尽管可以维持良好的复位，但是由于缺乏足够的稳定性，早期功能锻炼可能会出现问题。而且克氏针可能对肌腱造成磨损或阻挡，影响手的功能恢复。

2.5　切开复位微型螺钉固定

近侧指间关节骨折脱位应用螺钉内固定最早的报道见于1966年[18]，尽管当时结果令人非常满意，但是由于螺钉太大，其应用受到很大的限制。随着螺钉的设计逐渐合理，使骨折更容易做到精确复位，同时减小了骨折块固定过程中的风险。Deitch[6]提出近侧指间关节骨折脱位的患者中有47%存在明显的粉碎，不适合应用螺钉内固定，需要更改手术方法。作为一个准则，Jupiter[19]提出，当骨折块至少应为螺钉直径的两倍时，才适合螺钉固定。

2.6　截骨+骨移植手术

Wilson等[18]报道他们14年用切开复位内固定方法治疗的15例患者的随访结果。其中12例疗程超过3周，4例患者的中央关节面被抬高，2例患者畸形愈合，掌侧唇通过截骨获得复位并通过植骨支撑，所有病例均获得较好的功能恢复。他们强调治疗效果取决于关节软骨损伤及移位的程度。Zemel[20]报道过去10年间治疗的14例骨折畸形愈合的患者，通过截骨后抬高压缩的掌侧关节面，然后骨移植使抬高的掌侧唇获得支撑，并以2枚克氏针分别固定骨块及近侧指间关节，经过8个月以上的随访近侧指间关节活动度平均为68°，较术前改善38°。

3　讨论

近侧指间关节骨折脱位临床较常见，诊断容易。稳定型近侧指间关节骨折脱位治疗容易，疗效可靠。然而，不稳定型近侧指间关节骨折脱位的治疗却极具挑战性，其治疗方法很多，各有利弊。Stern等[21]曾比较夹板与骨牵引与开放复位内固定（ORIF）这三种方法治疗近侧指间关节骨折脱位的结果。最后得出结论，ORIF在一些病例可以获得解剖复位，但是应该谨慎选择适应证。关节内或软骨下过度的粉碎，往往不可能获得骨折的解剖复位，过分的软组织分离，会破坏粉碎骨折块的血液供应，最终导致骨不愈合或关节僵硬。骨牵引由多种动力支具和牵引装置提供[7-12]，通过牵引获得间接复位。此法可以获得与ORIF相似的影像学及临床效果。宋飒等[1]认为对于关节内骨折的治疗，主要有两个要点：⑴解剖形态的恢复及保持；⑵预防肌腱粘连和关节挛缩，早期功能锻炼。对于不稳定型近侧指间关节骨折脱位的治疗要个体化(Individualized)[22]，应该根据患者的病程长短、关节活动度及影像学特点，选择合适的治疗方法，以期获得最佳的疗效。

参考文献：