张凤坤

（沈阳医学院附属中心医院 普外一科，辽宁 沈阳 110024）

应激性溃疡(Stress ulcer)，又称急性糜烂性胃炎(Acute erosive gastritis)，约占上消化道出血原因的20%。近年来，其发生率明显上升[1]。国外文献称为应激相关性黏膜病变(SRMD)，是指在如严重创伤、大手术、休克、严重感染、多器官功能障碍以及极度紧张、心理创伤等应激状态下，胃及十二指肠黏膜表现多发的浅表糜烂和溃疡[2]。其主要临床症状为呕血和柏油样便、失血性休克，如得不到及时的治疗和护理常会危及生命。我科从2011年1月-2015年1月收治手外伤术后并发应激性溃疡出血5例，均康复出院，现报道如下。

1　一般资料

本组5例12指，均为男性，年龄40～56岁，平均48.2岁。4例9指断指伴神经肌腱损伤，1例3指断指伴手指挫伤缺损。均行断指再植术，成活11指，早期坏死1指截指。3指挫伤缺损者行邻指皮瓣修复均成活。1例高血压病史8年，口服药物控制血压；1例10年前胃十二指肠溃疡已治愈；5例术后均予低分子右旋糖酐抗凝治疗。

本组患者在应激性溃疡并发出血前，均无明显溃疡病症状。5例表现为术后2～7 d排柏油样大便、呕血、血红蛋白进行性下降。4例出现心率增快，血压下降等失血性休克表现。本组出血2～8 d，平均4.5 d。出血量1 20O～3 500 mL，平均2 500 mL。

4例急诊胃镜检查，结果显示胃十二指肠黏膜糜烂，弥散性出血。

2　抢救护理措施

2.1　专人护理

安置患者于手外伤健侧卧位或平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息。

2.2　建立静脉通路

立即建立两条以上静脉通路，最好一条是中心静脉，快速输入平衡盐溶液或5%葡萄糖盐水，同时监测中心静脉压，以保证液体输入及抢救药物的静脉给药，及时补充有效循环血量，使血压尽快回升至100／60 mmHg左右，为临床治疗赢得时间，为输血做好充分的准备[3]。

2.3　静脉给药

静脉滴注生长抑素3 mg每12小时1次；静脉注射并肌肉注射凝血酶1 ku每12小时1次；静脉滴注泮托拉唑80 mg每12小时1次。3例补充血小板和冰冻血浆治疗；1例补充纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血小板、血浆；4例补充红细胞悬液。

2.4　留置胃肠减压管

留置胃肠减压管并保持胃管畅通，保证胃管内给药途径。在给予输液、输血、静脉或肌肉注射止血药物的同时经胃管注入碳酸氢钠以中和胃酸，并注入8%去甲肾上腺素冰盐水溶液至胃内。每6小时注入一次，每次关闭胃管2h后连接负压引流器开放胃管，可以有效地控制出血并通过观察胃管引流出胃液的颜色、性状和量来判断有无继续出血。

2.5　吸氧

对应激性溃疡出血者及时吸氧可改善患者的烦躁不安等症状，缓解心、脑缺氧状态，对于病情改善及止血等均有较好的作用。

2.6　监测休克指数，估计出血量

动态观察血压、脉搏，如患者出现面色苍白、出冷汗、烦躁不安、脉细速、血压下降等休克症状时应立即报告医生。有休克症状者，给予心电监护观察患者意识、瞳孔及生命体征的变化，每15分钟测血压、脉搏1次，监测每小时尿量，准确记录出入量[4]。

2.7　指标检测

根据医嘱及时准确采集血标本，监测患者血红蛋白浓度、红细胞计数，做好血型交叉配血试验，必要时通知血库备血。

3　专科护理要点

3.1　一般护理

病房应保持安静、舒适、空气新鲜，室温保持在20℃～25℃，术后抬高患指略高于心脏水平，利于静脉回流减轻肿胀。再植肢(指)局部60～100 W侧照灯距离30～40 cm持续照射，局部保暖防止血管痉挛。严禁吸烟，防止血管痉挛发生。

3.2　定期观察

定期观察再植肢体血液循环，及时发现和处理血管危象。主要监测指标为皮肤颜色、温度、毛细血管回流试验、指腹张力、感觉和定位觉等。术后根据医嘱监测，正常情况下皮肤颜色红润、指腹饱满、皮温正常；如皮肤颜色转为青紫、温度降低、张力增高、毛细血管回流加快，表明静脉回流障碍；如皮肤颜色灰白、指腹干瘪、皮温下降、毛细血管回流消失，则说明动脉血供中断[5]。

3.3　心理护理

由于断指多为意外因素造成，患者常伴有应激反应心理，加之出现呕血、柏油便，患者精神十分紧张。资料显示，患者普遍存在焦虑、抑郁、恐惧、紧张、悲观心理，因此耐心细致的为患者及家属进行心理疏导，讲解可能出现的问题和应对措施，使患者和家属充分了解治疗和护理过程，必要时遵医嘱给予镇静药物并观察疗效和不良反应[6]。

4　讨论

4.1　应激性溃疡的发病机理

目前对应激性溃疡的确切发病机理仍不完全清楚，一般以应激学说作为解释，即应激源通过交感神经及垂体-肾上腺系统的兴奋引起一系列病理改变。应激时交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌儿茶酚胺增多，使胃黏膜下血管发生痉挛性收缩，组织灌流量骤减，导致胃黏膜缺血、缺氧，以致发生表浅的（不超过黏膜肌层）、边缘平坦的溃疡或多发大小不等的糜烂灶。这类溃疡或急性糜烂多发生于胃，较少位于十二指肠，常导致大出血[1]。手外伤患者除了严重创伤和手术打击导致患者机体应激水平增高外，下述两种情况同术后并发应激性溃疡大出血关系密切。⑴抗凝治疗：为预防手外伤术后静脉血栓形成，要对患者进行抗凝治疗。抗凝药物能使患者的出凝血时间延长，机体自身止血功能减弱，而凝血因子的激活亦会损害胃黏膜，造成溃疡的发生。⑵老年患者，常合并有心脑血管疾病，自身血管弹性减弱伴脆性增加，胃黏膜的自身修复能力降低也是易诱发应激性溃疡大出血的原因。⑶断指多为意外因素造成，患者常伴有应激反应心理，精神十分紧张。

4.2　应激性溃疡的预防重于治疗[7]

胃黏膜防御机能削弱与胃黏膜损伤因子作用相对增强是应激性溃疡发病的主要机理。而氢离子增加、胃酸增多是处于应激状态的手外伤患者发生应激性溃疡的主要原因，因而对此类患者受伤后即给予抑酸剂对预防其发生应激性溃疡十分重要[8]。药物预防是临床常用的处理措施，包括抑酸药、抗酸药、胃黏膜保护等。其中质子泵抑制剂是最有效的预防药物[9]。静脉大量使用质子泵抑制剂则能维持胃内较高PH值，减少溃疡再出血[10]。在护理过程中必须按照医嘱按时、准确的给药，以保证有效的血药浓度，确保治疗效果。

对于应激性溃疡或急性糜烂性胃炎的治疗可静脉注射H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂，以抑制胃酸分泌，有利于病变愈合和止血。用药护理过程中注意现用现配并观察药物的疗效。人工合成生长抑素不但能减少内脏血流量，抑制促胃液素的分泌，且能有效地抑制胃酸的分泌；剂量是每小时250μg，静脉持续滴注。护理上使用静脉留置针防止输液外渗，注意使用微量泵控制给药速度并每小时巡视输液速度以保证单位时间的有效药物浓度，每日更换输液器，保证无菌操作。

对于应激性溃疡出血的患者常规给予胃肠减压，妥善固定胃管防止脱落，若患者出现烦躁不安应注意约束上肢，避免出现意外拔管。胃肠减压目的在于排空胃液、胆汁、胰液，减轻胃黏膜的化学性损害，可通过胃管注入止血药物并能观察胃内出血情况。出现应激性溃疡大出血时，补充纤维蛋白原、凝血酶原复合物及血小板，输注冰冻新鲜血浆补充凝血因子。绝大多数患者经内科治疗出血能停止。5例经保守治疗均效果良好痊愈出院。若经保守治疗无效则为了抢救患者生命应及时采取手术治疗，配合医生做好术前准备。

应激性溃疡并出血属急危重症范畴，由于应激性溃疡合并出血，出血量的不同可引起液体量的潜在或明显不足，严重者会出现休克。因此评估和观察病情是护理工作的重要内容，作为护理人员，对于出血的动态变化应认真观察及全面评估并准确记录，及时发现存在的或潜在的护理问题，为制定护理措施提供依据。