施荣慧，董爱华

（江苏省句容市人民医院妇产科，江苏 镇江 212400）

剖宫产瘢痕部位妊娠的临床分析

施荣慧，董爱华

（江苏省句容市人民医院妇产科，江苏 镇江 212400）

目的探讨剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的诊断和治疗。方法对2014年1月～2016年7月在我院就诊并诊断为CSP的39例患者的临床资料进行回顾性分析。结果7例患者住院前未发现CSP，住院后6例患者在常规清宫过程中出现大出血而紧急手术，1例因腹腔内出血拟“异位妊娠”急诊手术发现子宫瘢痕处妊娠破裂；32例患者住院前通过B超诊断CSP，后经过子宫动脉栓塞联合MTX灌注后B超指引下清宫或密切随访、宫腹腔镜下病灶切除等方法，均取得满意疗效。结论CSP是一种特殊的异位妊娠，早期诊断并选择适当的治疗方案是可以获得较好的治疗效果。

剖宫产术；瘢痕；妊娠，异位；诊断；治疗

CSP指有剖宫产史的孕妇，胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一。随着剖宫产手术的增加，此发生率也呈逐步增加趋势。如不及时发现及处理，有可能出现人流、清宫过程中阴道大出血，或直接子宫瘢痕处破裂致腹腔内出血，需急诊手术行子宫瘢痕处切除修补，甚至切除子宫，更严重者则危及患者生命。本文对在本院就诊的39例CSP患者的临床资料进行回顾性分析，旨在对剖宫产瘢痕部位妊娠的发病原因、临床特征及诊断和处理做进一步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年1月～2016年7月 在本院住院的 CSP患者39例作为研究对象，有7例入院时未发现CSP，6例入院后按常规诊疗规范处理，在人流、清宫过程中发现大出血或术中直接发现子宫穿孔才再次床边B超检查考虑为CSP，1例急诊入院时腹腔内出血且尿HCG（+），拟“异位妊娠”急诊手术；其余32例均为入院前通过B超检查诊断CSP。其中，年龄23～42岁，平均年龄31岁，；有37例为一次剖宫产，2例为二次剖宫产；第一次剖宫产的原因分别为脐带绕颈8例，羊水过少11例，臀位5例，社会因素13例，试产过程中产程异常急诊剖宫产2例；所有患者询问病史过程中均称剖宫产术中及术后无明显异常。

1.2 诊断

血HCG升高；有子宫下段剖宫产史；结合B超检查。超声诊断标准为[1]（1）宫腔内无妊娠囊；（2）宫颈管内无妊娠囊；（3）妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始心管搏动或者仅见混合性回声包块；（4）膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。彩色多普勒超声可显示妊娠物内部及周边血流丰富。

1.3 治疗

采用子宫动脉甲氨蝶呤（MTX）灌注联合栓塞。与本院放射科合作，经股动脉穿刺分别至双侧子宫动脉，各注入MTX100 mg，后再注入明胶海绵颗粒+碘海醇混合剂，直至子宫动脉血流停滞，远端不显影。术后穿刺部位的下肢制动24 h，部分患者下腹部可能出现疼痛，可以肌注“杜冷丁”来缓解疼痛。3天后根据B超提示子宫瘢痕处包块缩小，周边血流不丰富，血HCG明显下降，则在B超指引下清宫，否则加用“米非司酮”3天后再次复查B超及HCG，根据上述指标可在B超指引下清宫，也可随访；宫腹腔镜下病灶切除；直接开腹切除妊娠物及子宫瘢痕处修补手术。

1.4 随访

了解患者腹痛及阴道流血情况，每周定期复查B超及血HCG，均恢复至正常为治愈。

2 结 果

入院前未发现CSP的患者，1例急诊入院时腹腔内出血且尿HCG（+），拟“异位妊娠”急诊手术，术中发现子宫下段剖宫产瘢痕处妊娠破裂，行了异位妊娠物清除及破裂处修补术；6例入院后在清宫、人流过程中5例出现阴道大出血，1例发现子宫穿孔，急诊床边B超检查，发现子宫前壁下段有混合性回声团块，考虑CSP，与患者及家属沟通后即完善相关检查，急诊剖腹探查，阴道大出血病人均见子宫下段瘢痕处浆膜层明显紫蓝色，并有血块及妊娠物附着，子宫穿孔病人见到子宫下段瘢痕处破裂口，且有活动性出血。4例行了子宫前壁下段瘢痕处妊娠物切除及修补术，2例患者因40岁以上且无生育要求，行了全子宫切除术，术后均恢复正常出院。入院前已诊断为CSP的32例患者，有11例患者要求转上级医院治疗，后电话随访及本院门诊随访，患者分别在江苏省人民医院及南京鼓楼医院等行了宫腹腔镜下病灶切除术+子宫动脉灌注栓塞术，术后正常出院后在本院门诊定期查B超及血HCG，均逐步恢复正常。另外21例在本院行了子宫动脉栓塞并联合注入甲氨蝶呤，72 h内复查B超及血HCG，15例B超提示子宫前壁下段包块较前缩小且周围血运减少，血HCG明显下降，则在B超指引下清宫，手术顺利，术中出血量较正常清宫明显减少，术后病理均示见到绒毛，定期随访HCG逐步恢复正常。6例血HCG缓慢下降，且B超提示子宫前壁下段包块周围血运仍较丰富，予追加“米非司酮50mg BID ”，72小时后再次复查血HCG及B超，血HCG逐步下降，B超提示子宫前壁下段包块缩小且血运不明显，有4例在B超指引下清宫，手术中出血不多，术后定期复查B超级HCG也逐步恢复正常；2例不愿清宫，后门诊定期随访血HCG及B超，1月后均逐步恢复正常。

3 讨 论

3.1 病因

CSP为剖宫产后子宫前壁瘢痕处妊娠，虽然剖宫产逐步增加，CSP也随着增加，但据统计，CSP发生率为0.13%；有剖宫产史并有异位妊娠史者为5.05%，其发病率已超过宫颈妊娠[2]。也就是说同样是瘢痕子宫，绝大多数是可以正常怀孕，那么哪些瘢痕子宫更容易发生CSP呢，特别是二胎政策放开的现在，瘢痕子宫需要再次怀孕的要求将会逐渐增多，如能了解哪些瘢痕子宫易发生CSP，就可以提前预防。对于CSP发生的原因，目前仍然不明确，可能是由于剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，或者炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时未具种植能力，当抵达瘢痕处时通过微小裂孔进入肌层而着床[2]。由于CSP发生率低，刘玉洁等[3]综述子宫瘢痕憩室是CSP的最大高危因素，另外多次剖宫产史以及剖宫产和下一次妊娠的时间间隔较短，以及子宫后屈也是CSP的高危因素。本文分析的资料中，有37例为择期剖宫产，占94.9%。择期剖宫产子宫下段没有充分形成，可能影响切口位置的选择及缝合时切口上下缘的对合，从而不利于切口的愈合。当然由于择期剖宫产率本身就比急诊剖宫产率高，且本文的病例数量有限，还需要以后大量的临床资料来总结及进一步分析。鉴于CSP的病因仍不明确，更需要拟生二胎的瘢痕子宫的孕妇孕早期常规行B超检查，以尽早排除CSP，避免急诊手术的发生及孕中晚期凶险性前置胎盘的发生。

3.2 诊断

CSP临床表现缺乏特异性，患者往往拟稽留流产或早孕要求终止妊娠住院。本文病例中除了1例急诊，另外6例第一次B超检查未发现CSP，导致临床处理的被动，这需要妇产科医师和超声医师都对此病有足够的认识。血HCG检查只能提示妊娠及监测治疗后的效果，B超特别是阴道超声[4]在诊断中起着非常重要的作用。卫炜等[5]认为经阴道超声检查还可以直接显示病灶结构、血流信息、肌壁厚度和胚芽原始心管搏动等，优于经腹部超声检查，而单独经腹部超声检查易造成误诊、漏诊。本文的病例中，住院前未发现CSP的6例患者，有4例行“米非司酮+米索前列醇”药流的过程中发现孕囊迟迟未能排出，遂直接清宫，术中发现阴道大出血而急诊处理，考虑CSP的患者孕囊着床的瘢痕处肌层薄弱，对“米索前列醇”不敏感，或者此处的肌层收缩力差，没有足够的力量将孕囊排出。所以临床上有瘢痕子宫的早孕患者拟终止妊娠，药流效果不明显的要再次行B超检查以进一步排除CSP可能。随着大家对此病的深入研究，已将CSP分为2型：1型孕囊种植在子宫瘢痕处，向宫腔内生长，即为内生型，可能至活产，但大大增加了种植部位大出血的风险；2型孕囊种植在有缺陷的剖宫产子宫切口瘢痕深部，深入肌层，朝向膀胱及腹腔生长，即为外生型。不同的分型临床上的处理也随之不同，种轶文等[6]认为MRI检查分型是指导临床治疗CSP的有效方法；车锦连等[7]认为MRI较超声能更好地显示妊娠囊与周边组织结构的关系，还可以测量子宫峡部肌层的厚度，为临床治疗方案的选择提供可靠的依据。

3.3 治疗

目前对于CSP的治疗，有多种治疗方案，比如药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞及联合治疗等。可根据患者的具体情况及各自医院的条件和每个医师自身的临床经验技能采用个体化的处理。一定要充分的医患沟通，让患者及家属了解此病并配合治疗。在我们国家传统的观念认为人流是个很简单的“小问题”，但如果在处理过程中出现大出血甚至再次开腹手术，很多家属不理解而采取一些过激行为导致医患矛盾的增加。可根据患者的B超提示孕囊大小及周围血运情况，并结合血HCG值的高低，有条件的可行MRI检查以确定CSP的分型。黎会丽等[8]认为口服米非司酮结合肌注甲氨蝶呤治疗CSP效果明确，值得推广。蒋志峰等[9]认为阴式子宫瘢痕妊娠切除术出血量少且住院时间短，可有效降低血HCG值较高，活胎且包块体积较大的患者术后持续瘢痕妊娠的发生率。赵绍杰等[10]认为腹腔镜手术是手术患者的首选治疗措施，可将对患者生活质量的影响降至最低。陈艳等[11]陶可伟等[12]认为子宫动脉灌注栓塞是治疗CSP的可靠方法，创伤小、恢复快、可以有效地控制出血。CSP1型可直接在宫腔镜下或B超监测下清宫，宫腔镜可识别孕囊及其种植部位周围血管的分布，将孕囊与子宫壁分离，通过电凝创面而达到止血目的[13]；CSP2型可经阴道切除瘢痕处妊娠物并行修补，此种方法创伤小，恢复快，且由于经过修补术再次妊娠发生CSP机会相对较小，但需要阴道有正常容受性，对阴道狭窄、阴道炎症、前次剖宫产切口与前腹壁粘连使宫颈暴露困难等病例需慎重选择阴式CSP病灶清除术[14]。本院结合自身情况多数选择了子宫动脉栓塞联合注入甲氨蝶呤治疗方法，效果也比较理想。部分患者术后不需清宫，定期随访B超及血HCG，也逐步恢复至正常状态，当然此方法对于仍需要生二胎的患者需慎重，因为子宫瘢痕处的缺损仍然存在，不排除下次妊娠仍然有CSP的可能。另外也有文献报道此方法效果不理想的原因：病灶侵犯肌层较深，术后病灶处可形成通向宫腔的窦道，增加再次CSP的风险[15]。所以如果有仍需要再次生育的患者，应避免使用此方法以防止RCSP（发生两次或两次以上的CSP）的可能，最好选择手术切除术。

没有剖宫产，就没有CSP，所以尽一切可能减少剖宫产率，这需要产科医师付出更多努力；有剖宫产史的孕妇，孕早期必须常规行B超最好是阴道超声检查排除CSP，以减少不必要的急诊手术及医患矛盾；发现CSP的患者避免期待治疗及直接清宫，依据B超提示的包块及周围血流情况，结合血HCG值，并根据本院的具体条件采取针对性的治疗。今后的临床工作中还要更好的总结经验，提高手术技能，让CSP患者在尽可能减少痛苦的情况下达到治愈目的，并提高生活质量。

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本文编辑：徐 陌

Clinical analysis of cesarean scar pregnancy

SHI Rong-hui, DONG Ai-hua
(Department of Obstetrics and Gynecology; Jurong People's Hospital; Jiangsu,Zhenjiang Jiangsu 212400,China)

ObjectiveTo investigate diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy (CSP) .Methods The clinical data of 39 patients with CSP diagnosed in our hospital from January 2014 to July 2016 were analyzed retrospectively. Results 7 cases of hospitalized patients before CSP was found after hospitalization in 6 patients during routine curettage and during emergency surgery bleeding, 1 cases of intra-abdominal hemorrhage "quasi emergency surgery revealed the rupture of uterine scar pregnancy ectopic pregnancy; 32 patients before hospitalization by ultrasonography in the diagnosis of CSP after uterine artery embolization combined with MTX under the guidance of ultrasound perfusion after curettage or close follow-up laparoscopy resection method, and satisfactory results were achieved.Conclusionthe CSP is a special type of ectopic pregnancy, early diagnosis and appropriate treatment can get better treatment.

Caesarean surgery; Scar; Pregnancy, Ectopic; Diagnosis;Treatment

R714.22

B

ISSN.2095-8803.2016.20.091.03