金叶媛，鲁晓红*

（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000）

·病例分析·

椎管内麻醉下行剖宫产术中出现子痫发作1例

金叶媛，鲁晓红*

（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000）

椎管内麻醉；剖宫产术；子痫

1 一般资料

患者，女，20岁，体重70 kg，入院主诉：“孕9+月，双下肢浮肿10天，头痛伴眼花1天”。既往无高血压，门诊测血压157/90 mmhg，并行头颅CT（已告知CT对胎儿影响）结果提示：可逆性后部脑白质病变可能。彩超提示：单胎，晚孕，头位，脐绕颈一周；以“1.子痫前期重度，2.G2P0孕36+5w头位；3.脑水肿？4.高危妊娠”收住。产科检查：先露头，半定，胎心率133次/min，羊膜未破，无宫缩。尿常规3+；其他实验室基本正常；入院后测血压最高170/120 mmHg，故给予硫酸镁解痉、降压治疗，入院1 h后急诊入手术室行剖宫产术。

患者入室神智稍差，但可以交流，可配合行椎管内麻醉，血压168/116 mmHg，心率102次/min，呼吸18次/min，氧饱和度94%，无椎管内麻醉禁忌症，故行左侧卧位腰硬联合麻醉，穿刺点选择L2-3，向头端置管，深度为4 cm，麻醉穿刺较为顺利，麻醉平面在T8，麻醉5 min后血压156/114 mmHg，手术时无疼痛且肌松良好，手术开始3 min后剖出胎儿，胎儿1 min的Apgar评分8分；手术开始后约35 min时患者突然出现头歪向一侧，全身抽搐，口吐白沫，四肢强直；立即推注咪达唑仑2 mg，0.5 min后缓解，并吸引呼吸道，面罩加压给氧，听诊肺部出现湿罗音；嘱术者尽快结束手术，约5 min后手术结束，送入ICU。术中患者血压波动在148～168/105～118 mmHg，术中未给予降压药降压；抽搐时患者血压155/110 mmHg，抽搐前患者神智清楚，并时有与医生交流。患者入ICU后在硝普钠泵入下仍先后抽搐2次，入ICU后4 h气管插管，呼吸机辅助呼吸，24 h内拔除导管，1周后出院；术毕带硬膜外镇痛泵，2 h后ICU护士发现硬膜外导管出皮肤接头处有无色液体渗出，查看后考虑为脑脊液渗出，硬膜外注入0.9%N.S 10 mL后拔除硬膜外泵，术后随访并未出现头痛。

2 讨 论

报道显示，根据地理区域的不同，子痫的发生率从1/110～1/3400不等，子痫主要与经济状况低下有关，因为这部分患者常常产前保健较少[1]。子痫抽搐可以在任一时间发作，约有38～53%子痫发生在产前，18～36%发生在产时，还有11～44%发生在产后[2]。而产时子痫主要发生于经阴道分娩情况下，在腰硬联合麻醉下出现子痫的发生率较低。

先兆子痫是在高血压及蛋白尿的基础上出现自觉症状，如头痛、头晕、眼花、恶心、胃部不适、呕吐等，预示着发生抽搐。子痫是在先兆子痫的基础上进而有抽搐发作，或伴有昏迷。子痫是指有先兆子痫症状和体征的患者发生惊厥，且与大脑其他基本无关。抽搐特点表现为眼球固定，牙关紧闭，面肌颤动，四肢肌肉强直，双手紧握，强烈抽动，抽搐时呼吸暂停，面色发绀，持续1 min左右。

ACOG在2015年发布的关于妊娠期、产后急性和严重高血压的紧急处理意见指出需要紧急降压[3]，而急性、严重高血压的标准就是收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg。这时脑血管自我调节能力受到影响，需要紧急降压预防脑出血和高血压脑病的发生。此时提示产科及麻醉医生：警惕病情有迅速发展和演变可能，需要严密监测和病因查找，积极干预做好器官保护，积极预防和治疗严重并发症，做好终止妊娠的评估和准备等[4]。

发生子痫的麻醉医生的应急措施：（1）立即控制抽搐：静脉给予镇静剂；（2）保持呼吸道通畅：吸引器吸引呼吸道，给予面罩吸氧，必要时行气管插管；（3）降血压：乌拉地尔，拉贝罗尔或酚妥拉明；（4）降低脑内压：尼卡地平或尼莫地平；（5）尽快结束手术，送ICU。

麻醉方式的选择：本例麻醉选择椎管内麻醉，并且术中对患者血压的控制欠佳，是否是导致产后子痫发作的原因？如果给予全麻气管插管是否不会发生子痫？对于剖宫产手术，在没有椎管内禁忌症的情况下，应首选椎管内麻醉，目前最多用的两种椎管内麻醉为硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉，硬膜外麻醉在不影响子宫收缩频率的前提下，减轻了由于分娩疼痛引起的代谢性应激反应。硬膜外麻醉对先兆子痫患者，可减少循环儿茶酚胺水平，抑制交感神经过度兴奋，在没有低血压的情况下，硬膜外麻醉可以使先兆子痫妊娠妇女的绒毛间血流增加70%[1]；不足的是用药量大，麻醉起效慢诱导时间较长，阻滞效果欠佳，麻醉不完全发生率较高；腰硬联合麻醉在临床被广泛应用，具有起效迅速、镇痛肌松效果好，对心率、血压和心功能影响小等优势，不足是麻醉平面过高时对呼吸、循环抑制作用明显；此患者术前出现头痛，提示脑内压较高，不应再安装硬膜外泵，可考虑改为静脉镇痛。对于先兆子痫患者采用全身麻醉，具有诱导迅速，心血管功能稳定，气道控制良好，麻醉效果好等优点，一个特殊而重要的问题是防止出现高血压危象；先兆子痫患者在喉镜暴露、插管和拔管过程中会出现异常的血压增高，这可能造成极为重要的并发症如颅内出血及心衰[1]。

本例患者血压最高达170/120 mmHg，下肢水肿，尿蛋白3+，并出现头痛及视物模糊，属于重度子痫前期，此时选择椎管内麻醉主要因为该麻醉可有效降低外围血管阻力和心脏后负荷，改善心功能，并对胎儿无抑制作用；但由于术前血压较高，应尽可能在麻醉前使血压下降到合理范围，降低心脏后负荷，预防心衰的发生降压药应选择血管扩张剂，其中乌拉地尔和拉贝洛尔，是较好的选择；麻醉后患者血压确实有所下降，术中收缩压波动于148～168 mmHg，舒张压波动在105～118 mmHg之间；腰麻可阻滞交感神经节前纤维，使小动脉和静脉扩张，回心血量减少，心输出量下降，交感神经阻滞区域，毛细血管前括约肌调节功能暂时消失，小动脉扩张，周围血管阻力下降，因而产生低血压[5]。本例患者在腰硬联合麻醉后术中血压降低主要为收缩压下降，但舒张压仍在较高的水平，未及时降低舒张压，是否为诱发子痫发作的原因，仍有待进一步探讨。

[1] 吴新民.Philip E.Hess,Nancy E.Oriol.产科麻醉原理与临床[M].北京:人民卫生出版社,2012,289-291.

[2] 杨 孜,王伽略.子痫的临床处理与抢救[J].中国实用妇科与产科杂志,2011(02):89-92.

[3] ACOG Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No.623:Emergent therapy for acute- onset,severe hypertensionduring pregnancy and the postpartum period[J].Obstet Gynecol,2015,125(2):521-525.

[4] 杨 孜,张为远.如何理解和践行中国妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)[J].中国计划生育和妇产科,2016(4):54.

[5] 徐启明.临床麻醉学(第2版)[M].北京:人民卫生出版社,2010,117.

本文编辑：王 琦

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ISSN.2095-8803.2016.20.019.02

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