邓硕 吴荣海 朱瑞龙 曹加正 庞健 程洲平 徐炜

·临床研究·

PKERP保留前列腺尖尿道黏膜对于保留尿控功能的分析

邓硕 吴荣海 朱瑞龙 曹加正 庞健 程洲平 徐炜

目的 探讨经尿道双极等离子前列腺剜除术(PKERP)保留前列腺尖尿道黏膜治疗良性前列腺增生症的疗效及对于保留尿控功能的优势。 方法 2014年1月至2016年1月，220例良性前列腺增生症患者随机采用常规的PKERP与保留黏膜的PKERP，各110例。比较分析两组的手术时间、术中出血量、前列腺切除量、膀胱持续冲洗时间、手术疗效及手术并发症。 结果 两组间的一般资料、手术时间、术中出血量和膀胱持续冲洗时间差异均无统计学意义(P>0.05)；两组的术后国际前列腺症状评分、生活质量评分及最大尿流率均显著改善(P<0.05)；对比而言，保留黏膜PKERP组的术后暂时性尿失禁发生率(43.6% vs 28.2%)及拔除尿管后出现膀胱过度活动症的发生率(33.7% vs 18.2%)均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步对前列腺体积分层分析，对于大体积前列腺(≥80 g)，保留黏膜PKERP组的术后暂时性尿失禁发生率低于常规PKERP组(57.6% vs 28.6%，P<0.05)，而<80 g的前列腺,两组术后暂时性尿失禁发生率尚不能认为有统计学差异(39.3% vs 28.1%，P>0.05)。 结论 保留黏膜PKERP治疗良性前列腺增生症的短期疗效与常规的PKERP相同，既不增加手术时间、术中出血量、包膜穿孔率，又可有效减少术后暂时性尿失禁发生率，特别是对于大体积的前列腺，对于保留尿控功能具有一定的优势。

前列腺增生； 前列腺剜除术； 尿失禁

良性前列腺增生症是老年男性的常见疾病，60岁后的发病率大于50%，80岁达83%[1]。随着我国人口老年化趋势加剧，人均寿命的不断提高，良性前列腺增生症已成为严重影响我国老年男性的主要疾病，而需要外科干预的病例也不断增加。自微创腔镜技术发展以来，经尿道前列腺电切术(TURP)成为前列腺增生手术治疗的“金标准”，在开放手术的基础上，刘春晓等[2]提出了经尿道前列腺腔内剜除术，解决了手术“不彻底”的难题，但是术后尿失禁仍困扰着不少泌尿外科医生，特别是初学者。近年来，我科总结大量临床病例，初步判断保留前列腺尖尿道黏膜对于术后控尿功能有一定的帮助。本研究通过对保留前列腺尖尿道黏膜经尿道双极等离子前列腺剜除术(PKERP)的术中、术后相关指标进行对照分析，观察黏膜保存对于保留尿控功能的安全性及有效性。

对象与方法

一、一般资料

选取2014年1月至2016年1月我院220例良性前列腺增生症患者，年龄60～90岁，平均(70.7±6.6)岁；病程1～20年，平均(6.3±4.1)年，术前均有不同程度的排尿困难症状，其中手术指征包括反复尿潴留患者96例，膀胱结石52例，双侧尿路积液37例，合并疝气17例，反复尿路感染11例，反复肉眼血尿7例；53例患者初诊肌酐>445 μmol/L，经留置导尿、抗感染等处理后，肌酐水平均有不同程度的下降，最终220例患者中术前肌酐<106 μmol/L的189例，106～177 μmol/L的28例，178～445 μmol/L的3例。所有患者经心电图、胸片检查，部分患者结合超声心动图、肺功能评估，能耐受手术，无绝对手术禁忌证；68%的病例术前进行尿流动力学检查，无明显逼尿肌无力表现；术前前列腺估重42～134 g，平均(69.5±14.5)g。所有患者术前均行PSA检查，对于PSA>10 ng/ml的患者行前列腺穿刺，病理结果示良性前列腺增生后手术治疗。患者随机分为两组，常规经尿道前列腺剜除术(常规PKERP)组和保留前列腺尖尿道黏膜的经尿道前列腺剜除术(保留黏膜PKERP)组，各110例。

二、手术方法

采用硬膜外麻醉，取截石位，用Olympus双极等离子电切镜系统，切割功率为280 W，电凝功率为90 W，冲洗液为生理盐水。

常规PKERP组：常规入镜观察膀胱、输尿管口等结构后，退镜至尿道，于6点精阜上缘通过镜鞘撬动或电切找到外科包膜平面，先剜除中叶并切除，沿外科包膜用镜鞘将左、右侧分离，边分离边电凝止血，有粘连纤维索则点切除，于12点汇合离断前联合纤维组织，剜除左右侧叶，使整个腺体仅在5点、7点与外科包膜连接，固定于前列腺窝，切碎剜除的腺体，用Ellik吸引器吸出腺体组织，留置22F三腔导尿管，持续膀胱冲洗，术毕。

保留黏膜PKERP组：常规入镜退镜至尿道，采用预保留方法，于6点精阜上缘向前向下约45°通过电切，锐性找到外科包膜平面，于同一横截面采用同样方法找到左右叶界面，前叶电切标记，注意保留前列腺尖尿道黏膜，12点位置采用向前推剥锐性电切，最终与左右两侧叶的分离平面汇合，剥离及收获阶段同常规PKERP组。本组操作关键是锐性分离一定程度后再行剜除，最终保留黏膜长度约2～3 mm，两组手术效果如图1所示，保留黏膜PKERP组退镜观察时可见漂浮的黏膜。

术后患者均持续膀胱冲洗1～4 d，至停止冲洗后尿液呈淡红色。术后6～7 d出院，出院后随访3～6个月。

三、观察指标

A:常规PKERP组;B:保留黏膜PKERP组

图1 常规PKERP组与保留黏膜PKERP组手术效果对比

术前经直肠彩超估算前列腺重量(G=三径线乘积×0.52×1.05)[3]，测定并记录患者的国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量(QOL)评分及最大尿流率(Qmax)。术中记录两组的手术时间、出血量(采用Desmonol比色法估算[4]，出血量=冲洗液用量×冲洗液血红蛋白浓度/术前血总血红蛋白浓度)、前列腺切除重量(采用天平秤测量)、前列腺包膜穿孔例数。记录术后膀胱冲洗时间、拔除尿管后出现膀胱过度活动症(OAB)及暂时性尿失禁的病例数。随访3个月后患者的IPSS、QOL评分、Qmax及真性尿失禁的病例数。

四、统计学方法

结 果

一、两组术前一般资料比较

比较两组患者的术前一般资料，患者的年龄、病程、前列腺估重、IPSS、QOL评分、Qmax，以及反复尿潴留、膀胱结石、双侧尿路积液、合并疝气、反复尿路感染、反复肉眼血尿等并发症均无统计学差异(P>0.05，表1)。

表1 两组术前一般资料比较分析

二、两组术中一般资料比较分析

两组患者的手术时间、术中出血量、前列腺组织称重、包膜穿孔例数均无统计学差异(P>0.05，表2)。

表2 两组术中一般资料比较分析

三、两组术后一般资料比较分析

两组患者的膀胱持续冲洗时间，3个月后出现尿道狭窄、真性尿失禁、术后出血、附睾炎等并发症发生率均无统计学差异(P>0.05)。其中常规PKERP组拔除尿管后出现OAB和术后暂时性尿失禁发生率均明显高于保留黏膜PKERP组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组术后一般资料比较分析

四、两组手术疗效比较

两组患者术后的IPSS、QOL评分及Qmax均较术前有明显的改善，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

表4 两组手术疗效比较

五、两种手术治疗大体积前列腺的术后暂时性尿失禁比较

根据术前经直肠前列腺彩超对前列腺估重的结果分为体积≥80 g和<80 g，比较两种手术治疗后出现暂时性尿失禁的情况。对于<80 g的前列腺，两组术后暂时性尿失禁发生率差异无统计学意义(P>0.05)，对于大体积前列腺(≥80 g)，常规PKERP组术后暂时性尿失禁发生率明显高于保留黏膜PKERP组，差异有统计学意义(P<0.05，表5)。

表5 两种手术治疗大体积前列腺的术后暂时性尿失禁比较[n(%)]

讨 论

TURP迄今仍是治疗前列腺增生症微创手术的“金标准”，但TURP存在复发、出血等不足[5]，刘春晓等[2]在开放手术的解剖学基础上，提出了经尿道前列腺腔内剜除术，基本达到开放手术不复发的效果，并且具有出血少、恢复快等微创手术的特点。因此，该术式越来越被广大泌尿外科医生重视。随着该术式的广泛应用，术后暂时性尿失禁的问题越发增多，严重影响部分患者的生活质量及对泌尿外科医生的信心。减少术后暂时性尿失禁，特别是真性尿失禁对于前列腺增生手术治疗有着重要意义。

正常男性括约肌尿控结构可以简单地分为两个功能单位，近端尿道括约肌(proximal urethral sphincter, PUS)和远端尿道括约肌(distal urethral sphincter, DUS)。PUS包括膀胱颈、前列腺和后尿道，即尿道内括约肌，在各种前列腺切除中，这一控尿单位均被破坏，仅留下DUS防止漏尿。DUS是一个从精阜延伸至球部尿道的控尿复合体，包括前列腺膜部尿道、包绕前列腺膜部尿道周围的圆柱形杆状括约肌、尿道旁固有肌及骨盆结缔组织结构[6]。在前列腺手术中破坏DUS将发生真性尿失禁，严重影响患者的术后生活质量。

在开放前列腺切除术中，腺瘤剥离后，用拇、示指贴近腺体捏断或用弯剪剪断尿道，往往会保留少量的前列腺尖部组织，少见DUS破坏。因此本研究采用“预保留”的方法，运用电切镜锐性分离结合“点切法”[5]，可以完整保留前列腺尖的黏膜一圈，同时保留少量的前列腺尖部组织，达到模拟开放手术的效果。本研究中，两组术式发生真性尿失禁的比例为3.6%和0.9%，虽然在统计学上尚不能认为有显著性差异，但可以看到保留黏膜的真性尿失禁比例有下降的趋势，可能与真性尿失禁发生的概率较低及本研究的样本量不足有关。有荟萃分析指出，经尿道前列腺双极等离子电切术的真性尿失禁率约为1%[7-9]，与本研究中保留黏膜PKERP组的尿失禁率相近。处理前列腺前叶可以以精阜为标志物，其远端为DUS，然而尿道前壁无确切的标志定位，经验不足者往往于前壁10点～2点的方向上切除过多，导致DUS的损伤[10]，而保留黏膜的“预保留”则人为地制造了标志定位，因此这种方法特别适合初学者。

暂时性尿失禁往往出现在手术后的数天至数周，以急迫性尿失禁和压力性尿失禁为主，常表现为尿急以至不自主排尿，伴有尿频，部分表现为咳嗽或大笑后漏尿，卧床可减轻，需要使用纸尿裤，虽然经抗炎、括约肌功能锻炼等保守治疗6个月内，74.7%的患者能恢复控尿[11]，但仍给患者带来较大的心理压力，严重影响患者的生活质量。有研究指出，PKERP与经尿道双极等离子切除术术后24 h拔除尿管后的尿失禁发生率分别可达35.56%和18.89%[11]。引起这种尿失禁的原因可能包括术后炎症刺激、不稳定膀胱、处理尖部引起的括约肌轻度损伤及括约肌的长期受压等[10，12]。文献报道，谨慎处理前列腺尖部，必要时残留少量腺体，可以减少尿失禁的发生[13]。本研究发现，对比常规PKERP组，保留黏膜PKERP组的术后暂时性尿失禁发生率有显著性下降(43.6% vs 28.2%)。这可能与保留黏膜的同时保留了少量前列腺尖组织有关。同时本研究发现，保留黏膜组的术后OAB的发生率也明显低于常规PKERP组(33.7% vs 18.2%)，这可能也是导致保留黏膜PKERP组的术后暂时性尿失禁发生率减少的原因之一。

本研究通过对前列腺大小分层分析发现，对于<80 g的前列腺患者，保留黏膜PKERP组术后暂时性尿失禁的发生率虽然较低(39.3% vs 28.1%)，但统计学上尚不能认为有显著差异。对于≥80 g的前列腺患者，保留黏膜PKERP组术后暂时性尿失禁的发生率明显低于常规PKERP组(57.6% vs 28.6%)。对于大体积的前列腺，周围组织受压变形，解剖层面辨认的困难性增加，加上剥离前列腺过程中，大体积的前列腺组织牵拉尿道黏膜，可能引起DUS的上移，进一步增加损伤的可能性。采用保留黏膜的方法可以标记解剖层面，同时锐性分离黏膜后，减少牵拉移位所造成的误伤。

本研究中的保留黏膜PKERP组采用“预保留”法，保留前列腺尖尿道黏膜，对比常规PKERP组，并没有增加手术时间、术中出血量及包膜穿孔率，虽然保留了少量前列腺尖组织及半游离黏膜，通过对比IPSS、QOL评分、Qmax，获得了与常规PKERP相当的近期治疗效果，推测无活瓣样结构形成，同时没有增加尿道狭窄的风险，还有效降低了术后暂时性尿失禁的发生率。因此保留黏膜的方法值得推广，特别是对于前列腺体积较大的患者及手术经验尚浅的医生。

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(本文编辑：熊钰芬)

Analysis of urinary continence after transurethral bipolar plasmakinetic enucleation and resection of the prostate with reservation of the partial urethral mucosa

DENGShuo,WURong-hai,ZHURui-long,CAOJia-zheng,PANGJian,CHENGZhou-ping,XUWei.

DepartmentofUrology,JiangmenCentralHospital,JiangmenHospitalofSunYat-SenUniversity,Jiangmen529030,China

DENGShuo,E-mail:ds1987@126.com

Objective To evaluate the clinical efficacy and advantage of urinary continence after transurethral bipolar plasmakinetic enucleation and resection of the prostate (PKERP) with reservation of the partial urethral mucosa for benign prostatic hyperplasia (BPH). Methods Totally 220 patients from January 2014 to January 2016 were randomly divided into groups of PKERP with partial urethral mucosa reservation (MR-PKERP) (n=110) and conventional PKERP (C-PKERP) (n=110). Efficacy of the two groups was evaluated respectively 3-6 months after surgery. Comparisons were made between the two groups in operative time, blood loss volume, resected prostatic tissue weight, continuous irrigation of bladder time and complications. Results All the base parameters, operative time, blood loss volume, resected prostatic tissue weight and continuous irrigation of bladder time between the two groups had no statistically significant difference (P>0.05). The postoperative international prostate symptom score (IPSS), quality of life (QOL) and average maximun urinary flow (Qmax) improved significantly (P<0.05). Temporary urinary incontinence (43.6% vs 28.2%) and overactive bladder (OAB) (33.7% vs 18.2%) after surgery in MR-PKERP were less than C-PKERP with significant differences (P<0.05). Temporary urinary incontinence improved significantly in the two groups as for ≥80 g weight prostate (57.6% vs 28.6%,P<0.05), but no significant difference in the two groups as for <80 g weight prostate. Conclusions MR-PKERP is safe and effective as C-PKERP for BPH treatment with no difference in operative time, blood loss volume, and capsule perforation, and it can improve urinary continence of C-PKERP, especially for large volume prostatic hyperplasia case.

Prostatic hyperplasis; Enucleation of the prostate； Urinary incontinence

529030 江门市中心医院泌尿外科

邓硕，E-mail:ds1987@126.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.06.008

2016-09-12)