李凡 陆金金 宋晓东 陈忠 杜广辉 王涛 詹鹰 袁慧星 杨为民

·临床研究·

经腹腹腔镜再次肾上腺肿瘤切除术可行性分析

李凡 陆金金 宋晓东 陈忠 杜广辉 王涛 詹鹰 袁慧星 杨为民

目的 探讨经后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术后原位复发患者，行经腹腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的可行性和安全性。 方法 回顾性分析2013年1月至2015年6月本中心收治的肾上腺肿瘤原位复发患者23例的临床资料，23例中再次行开放手术14例，行腹腔镜手术9例。比较两种术式术中及围术期评价指标，包括手术时间、术中失血量、术中输血量、术后禁食时间、下床活动时间、术后住院时间等，以及术中和术后并发症的发生率，包括气胸、皮下气肿、血管损伤、脏器损伤、下肢深静脉血栓等。 结果 两种术式的手术时间、术中输血量和术后禁食时间比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。与开放手术相比，腹腔镜手术术中失血量少(P<0.05)，术后下床活动时间早(P<0.05)，术后住院时间短(P<0.05)。两组患者均未出现严重术中及术后并发症，随访13～37个月，无死亡病例。 结论 对于经后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术后原位复发的患者，与开放手术相比，再次经腹腔腹腔镜肾上腺肿瘤切除术是一种安全可行的手术方式，有利于减少术中出血，加快患者术后康复。

肾上腺肿瘤切除术； 经腹腹腔镜手术； 肾上腺肿瘤原位复发； 既往手术史

既往有后腹腔手术史，一直被认为是再次行腹腔镜手术的相对禁忌证，主要是因为既往术后引起的体腔内组织粘连，容易导致再次手术中重要脏器损伤的并发症发生率增高[1-2]。近年来，国外有文献报道，对于有经腹腔手术史的患者，施行后腹腔镜手术同样具有安全性和可行性[3-4]。但由于国内的手术医生对腹膜后的解剖和手术入路更为熟悉，因而，初次手术多选择经腹膜后入路。目前，针对有初次经腹膜后手术病史的患者，再次行腹腔镜手术的经验报道较少。近年来，我们通过改良手术方式，对既往有后腹腔镜肾上腺手术史的患者实施了经腹腹腔镜再次肾上腺肿瘤切除术，并积累了一定的临床经验。现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

回顾性分析本院2013年1月至2015年6月收治的23例肾上腺肿瘤原位复发患者的临床资料(表 1)。23例患者再次行开放手术14例，行经腹腹腔镜手术9例，对于既往同时存在腹腔手术史、合并严重心脑血管疾病、严重通气障碍、术前影像学检查提示肿瘤侵犯邻近组织的患者，我们更倾向于选择开放手术方式。23例患者均具有明确的后腹腔镜肾上腺肿瘤手术病史，其中术后随访发现无症状肾上腺肿瘤复发患者16例(69.6%)，术后因高血压再次就诊发现肿瘤复发者7例(30.4%)。所有患者术前均通过上腹部CT增强检查发现肿瘤原位复发。

二、观察评价指标

患者术中及围术期评价指标包括手术时间、术中失血量、术中输血量、术后禁食时间、下床活动时间、术后住院时间等。术中及术后并发症评价指标包括气胸、皮下气肿、血管损伤、脏器损伤、下肢深静脉血栓等。

表1 患者临床一般资料

三、手术方法

患者麻醉后取健侧卧位，经腹腹腔镜入路下，于患侧脐旁2 cm 切开皮肤及皮下筋膜，气腹针穿刺建立气腹，CO2压力为15 mmHg，并由该切口置入12 mm Trocar A，将该通道作为内窥镜通道。经A点置入内窥镜，直视下于锁骨中线肋弓的交点处置入10 mm Trocar B。以A为顶点，使A、B、C三点成为等腰三角形，近髂嵴上方置入12 mm Trocar C。内窥镜引导下切开结肠旁沟，进入后腹腔空间，打开Gerota’s筋膜，充分游离粘连组织及后腹腔空间。而后在C点置入内窥镜，以C为顶点在腋后线置入Trocar D，使C、B、D成为另一等腰三角形，将B点和C点作为工作通道(图1)，行腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术[3-4]。必要时经A点置入牵引器械或吸引器协助手术。开放肾上腺肿瘤切除术依照标准手术步骤进行[5]。

图1 腹腔镜手术Trocar放置示意图

四、统计学方法

使用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。采用Mann-Whitney U检验和卡方检验对两组间的计量和计数资料进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

23例原位复发肾上腺肿瘤患者的病理类型包括肾上腺皮脂腺瘤4例、肾上腺嗜铬细胞瘤11例、肾上腺皮质癌8例。对比发现，尽管腹腔镜平均手术时间有所延长，部分患者手术时间长达300 min，但两组患者在手术时间方面的差异无统计学意义(P=0.279)。术中输血量、术后禁食时间两组比较，差异亦无统计学意义(P=0.106、0.258)。与开放手术相比，腹腔镜手术具有术中失血量少(P=0.034)、术后下床活动时间早(P=0.005)、术后住院时间短(P<0.001)等优势(表 2)。

表2 术中及围术期评价指标

腹腔镜组中9例患者均出现程度不同的皮下气肿，术后1周内症状消失。两组患者的术中及术后并发症比较，差异无统计学意义。随访13～37个月，无死亡病例(表3)。

表3 术中及术后并发症评价

讨 论

目前，后腹腔镜手术被认为是治疗肾上腺肿瘤的“金标准”。对于单侧多发功能性腺瘤、肾上腺皮质癌、肾上腺转移瘤，主张行肾上腺全切术。而对于孤立肾上腺肿瘤、双侧病灶、遗传相关性病灶，目前主要采取肾上腺部分切除术。与前者相比，后者在临床工作中更为常见。不同病理类型的肾上腺肿瘤其复发率存在较大差异，肾上腺原发性醛固酮增多症术后复发率约为3%，肾上腺嗜铬细胞瘤患者行肾上腺部分切除术后复发率可达3%～25%。因此，尽管肾上腺肿瘤患者多数预后较好，但仍有少部分患者需要再次行手术治疗。再次手术选择何种路径和方式，目前尚存争议。

随着手术技巧的不断改进，越来越多的手术者认识到，腹腔镜手术给患者带来的不仅是美观，还能降低患者术后疼痛，加快患者术后康复。然而，有既往手术史，一直被认为是泌尿系统腹腔镜手术的相对禁忌证。研究显示，既往手术常造成腹腔或后腹腔组织与脏器粘连，进而增加再次腹腔镜手术中血管和脏器的损伤风险，增加术中及术后并发症的发生率[6]。然而，近年来，一些小样本临床观察发现，除了增加手术者的操作难度，既往腹腔手术史并不增加再次腹腔镜手术的风险[7-9]。

经腹和经腹膜后手术入路是泌尿系统腹腔镜手术的主要途径。对于无腹腔镜手术史的患者，选择经腹腔还是经腹膜后途径主要依据患者病灶的大小、部位及患者体重指数的评估[10]。国外泌尿外科医生多认为经腹腔途径优于经腹膜后途径，其原因在于，与经腹膜后途径相比，经腹腔途径具有更好的解剖标志、更大的手术空间、学习曲线较短，此外，Trocar之间的间距较大，进而降低了手术者的操作难度和术中血管脏器损伤的发生率[11-12]。相反，国内患者体重指数相对较低，同时，经腹膜后空间提供了接近泌尿系统器官最短的手术路径，而且不干扰腹腔内脏器，因此，国内泌尿外科手术医生更倾向于经腹膜后途径[13-14]。

本研究发现，对于既往曾行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的患者，再次手术行经腹腔腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，并不增加术中血管和脏器的损伤风险。此外，再次手术不增加手术时间、输血量和手术并发症的发生率，这与以往的相关报道一致[7-10]。同时，我们发现腹腔镜手术能减少再次手术中的出血量，加快患者的肠道恢复，缩短患者的住院时间，这可能是与开放手术会出现切口并发症有关。另外，与以往的国外研究相比，本组患者的住院时间稍长，这可能与国内外医疗康复模式存在差异有关。

既往手术引起的腹膜后空间粘连可能是阻碍再次选择腹腔镜手术的主要原因，因此，术中我们首先经腹腔进入腹膜后空间，分离粘连组织，而后，我们转换操作通道，采用经腹膜后腹腔镜手术所采用的通道位点进行操作，这样距离病灶更近，操作更精细，并且减少了病灶周围需要分离的粘连组织，降低了术中脏器损伤的风险。整个操作过程只增加了一个12 mm Trocar穿刺点，最大限度地减少了患者的损伤。

虽然在手术时间上，开放和腹腔镜手术无统计学差异，但我们发现部分患者的腔镜手术时间长达300 min，而且开展腹腔镜手术的医生均为经验丰富的高年资医生, 可见腹腔镜手术对医生的经验和技巧要求更高，学习曲线更长。国外有研究指出，再次施行腹腔镜，如术中遇到操作困难，可随时增加操作通道以便于松解粘连和提供更好的视野[1,15]。本研究的经验提示，采用四通道的流程可提高通道的利用率，9例行腹腔镜手术的患者均未中转开放手术，也不需要额外增加操作通道。但是，一旦手术者认为操作困难或潜在并发症风险，都应考虑积极转为开放手术，以避免发生脏器损伤和无法控制的出血。与以往研究不同的是，本研究并未发现体重指数对手术方式选择的影响。本组患者体重指数均小于30 kg/m2，我们认为体重指数低于30 kg/m2的患者更适合再次手术时选择腹腔镜手术。

本研究中，我们对患者进行了13～37个月不等的随访。在术中及术后并发症方面，尽管开放手术并发症发生例数多于腹腔镜手术，但两者不具有统计学差异，两种手术具有同样的安全性。这与以往对患者围术期及短期预后的研究结果一致[7,10,16]。在远期并发症方面，腹腔镜手术组患者均未出现切口疝、术后肠梗阻等情况。

值得注意的是，本研究作为一项回顾性分析还存在一些局限性，我们无法消除手术者技巧和患者的个体差异，以及肾上腺肿瘤病理类型等方面带来的系统误差；其次，本研究的病例数有限，有待我们进一步积累经验，完善研究结论。

尽管与开放手术相比，再次行腹腔镜肾上腺肿瘤切除术需要更高的手术技巧，但能减少术中出血量，加快患者术后恢复，而且不增加手术风险和术后并发症的发生率。我们认为，对于具有丰富腹腔镜手术经验和技巧的医生，针对经后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术后原位复发的患者，再次手术选择经腹腔腹腔镜肾上腺肿瘤切除术是安全可行的。

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(本文编辑：徐汉玲)

·国外医学文摘·

Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy: a feasible procedure for patients with prior ipsilateral retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy history

LIFan,LUJin-jin,SONGXiao-dong,CHENZhong,DUGuang-hui,WANGTao,ZHANYing,YUANHui-xing,YANGWei-min.

DepartmentofUrology,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

SONGXiao-dong,E-mail:songxdd@126.com

Objective To determine whether transperitoneal laparoscopic adrenalectomy procedure is feasible for patients with previous ipsilateral retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy history. Methods Twenty-three patients with prior ipsilateral retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy underwent open or transperitoneal laparoscopic approaches were enrolled, including 14 cases of open and 9 cases of transperitoneal laparoscopic. Perioperation parameters, such as operative time, estimated blood loss, intra-operation blood transfusion, time to first oral intake, time to ambulation, postoperative hospital stay, and open conversion rate were assessed retrospectively. Postoperation complications including pneumothorax, vascular injury, visceral injury, respiratory infection, incision infection, incision hernia, hematoma, deep venous thrombosis and postoperative ileus were evaluated afterward. Results No statistically significant differences in operation time, intra- and post-operation blood transfusion, or time to first oral intake were noted between open and laparoscopic groups (allP>0.05). However, laparoscopic surgery showed more preferable outcomes as measured by the estimated blood lose, time to ambulation and postoperative hospital stay (allP<0.05). There was no major operative morbidities noted in either group. Intra- and post-operative complication rates were statistically similar in these subgroups after 13 to 37 months of follow-up (P>0.05). Conclusions The transperitoneal laparoscopic adrenalectomy could be safely and effectively performed in patients with extensive prior retroperitoneal surgical history without increasing operative risks and complications.

Adrenalectomy; Transperitoneal laparoscopy surgery; Adrenal tumor local recurrence; Prior surgical history

国家自然科学基金青年项目资助(81302219)

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科

宋晓东，E-mail:songxdd@126.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.06.002

2016-08-15)