张　磊，张思瑾，潘　薇



基于临床能力培养的儿科实习及出科考试改革探索*

张磊，张思瑾，潘薇

摘要：医学生临床能力的培养是职业习惯养成的开始，对其毕业后迅速成长为一名合格的医生有重要影响。为培养出实践能力强、适应全新医疗环境的医学人才，笔者对五年制医学生的儿科实习及出科考试模式进行了新的探索。结合目前医学生临床实习的现状，阐述了新形势下实习教学和出科考试模式改革的必要性、面临的困难以及解决的办法等。

关键词：儿科学；实习；出科考试

张磊/吉林大学第二医院儿科副教授，副主任医师，博士（吉林长春130041）；张思瑾/吉林大学第二医院儿科副主任，教授，主任医师（吉林长春130041）；潘薇/吉林大学第二医院儿科主治医师（吉林长春130041）。

高等医学教育承担着培养医学人才、推动医学创新、提供医疗服务的职责，其教育质量关系到人民群众的身体健康和生命安全。同时，随着社会的进步，医疗模式发生了巨大的转变，人们对医疗水平的要求也不断提高。高等医学院校如何适应这些变化，培养基础扎实、功底深厚、适应能力强且具有发展潜力的医学生是目前亟需探讨和解决的重大课题。

临床实习是医学生学习生涯中的第三个阶段，是将其所学的书本知识连贯化、具体化、形象化、实用化的过程。而更重要的是，他们从此开始了临床思维及工作能力的培养，是职业习惯养成的开始。因此，临床实习的方式和出科考试除了具有评价的意义外，还具有学习指挥棒的作用，影响着学生的学习方法、内容及思路。

传统的临床实习及出科考试类似于理论学习和考试。在实际工作中，一个医生除了应具有扎实的理论知识外，同时还应该具备丰富的人文知识、良好的沟通能力、动手操作能力、清晰的思路和强烈的团队意识，这些都是临床思维的构成内容。而这些思维习惯和工作能力无法在出科考试中得到检测，导致学生忽视了这几方面的学习和临床能力的培养，医学毕业生在走向工作岗位后才开始学习这些本该已经掌握的技能，延长了医学人才的培养周期。

儿科是医学教育中重要的一环，其临床工作具有自身的特点，儿科临床实习及出科考试更有难度。笔者结合自身的儿科接诊及教学经验，对五年制医学生的儿科实习及出科考试模式进行了研究，对医学临床实习教学改革的方向进行了探索。

一、儿科实习及实习出科考试面临的问题

1.儿科的学科特点导致学生学习兴趣不足。儿科与内科有一定的重复性，学生容易产生厌学心理。儿科又名哑科，在接诊过程中由于儿童不能准确表达自己的主观感受，医护人员只能与家属交流，因此儿科医生必须具备更好的观察和沟通能力。在目前严峻的医疗环境下，对儿科学科特点认识不足、准备不充分、临床沟通相对困难，学生容易产生畏难、烦躁和恐惧心理，学习兴趣不足，影响了儿科临床实习和考核的效果。

2.实习教学理念滞后。传统的儿科实习和出科考试以理论为主，教师和学生均将重点放在理论知识的学习上。同时，医学生的临床实习是在大五，恰逢考研和找工作的关键阶段，使得学生对实习不感兴趣。此外，虽然经过了四年的理论学习，实习医生进入临床后，面对错综复杂的临床情况无所适从，问诊主次不分、条理不清，查体手忙脚乱，诊疗思路混乱等，其中的关键问题就是实习期间没有培养清晰的临床思维，导致临床工作能力差。

3.临床实习考核模式不完善。尽管近年各大医学院校一直在探索如何评价和考核学生的实习效果，但都没有形成准确、客观、可行的考核模式，采取的仍然是单一的理论考试。这导致教师带教方法和实习内容混杂，学生很茫然，没有明确的临床实习目的，使得医学毕业生的临床工作能力、独立解决问题的能力、沟通交流能力等与社会的需求存在相当大的差距。

因此，依据社会对医学人才的需求，进行儿科临床实习教学和出科考试模式的改革，改善儿科的实习效果，对于提高儿科学教学质量、提高医学生临床能力具有重要的理论和实践意义。

二、儿科实习教学及实习出科考试模式改革措施

为了提高医学生的临床思维及临床工作能力，我们从以下几个方面开展了儿科实习教学及实习出科考试模式的改革，取得了良好的效果。

1.提高学生对儿科实习的认识。医学是一门实践性很强的学科，其教育的主旨是培养学生的临床思维方式和实际工作能力，而这些只能在临床实习中得以形成和锻炼。因此，在学生入科教育时，我们即强调实习纪律和重要性，说明实习的目的：提高临床思维能力和工作能力，为未来的工作奠定基础。而且，实习考试中增加实践能力、分析能力的考核，避免记忆类考核，以此来引导学生对儿科实习的正确认识和学习兴趣。

2.提高教师实习带教水平。我们开展了实习带教教师的培训，进行集中备课，以培养学生的临床思维及实践能力作为目标。每名教师设计两三个综合性病例，理清临床思考的思路，讨论病例设置的合理性。其次，建立试讲制度和教学反馈制度，定期组织教师的试讲活动，组成专家组对其进行客观公正的评价，并由学生对教学水平进行打分和测评，创造不断提高实习教学质量的良好氛围。再次，开展教学研究活动，教师集体学习多种教学法，在不同的教学情境中加以应用，以达到培训学生遇到病例该如何思考及如何开展诊治工作的目的。

3.采取恰当的实习教学方式。传统的儿科临床实习以认症为主，学生走马观花地看过后，不必独立管理病人，没有独立思考、单独与病人家属交流的机会，造成了学生学习记忆不深刻，没有主动性，无法与上级医生和病人进行有效的交流，也就无法记录病史，无法书写病例文件，看不懂临床化验单。如此恶性循环，造成实习质量低下，最终导致学生的临床能力差。

实习过程中，结合学习气氛较为活跃、可以自由交流等特点，我们采取了多种教学方式，包括标准化病人、个案学习、小组讨论活动、概念图绘制、以问题为中心、教师学生角色互换等教学方法，［1］在课堂和病房内向学生不断提出问题，逐步深入，引发学生思维，把演绎推理、思考的时间、空间留给学生，让他们自由地逐渐形成自己的临床思维方式，进入临床情境，独立思考，提高实习效果。［2］例如，我们在分析“皮肤紫癜的鉴别诊断”时，首先引导学生思考“临床上哪些疾病可能出现皮肤紫癜，同时会伴有哪些症状”，从而激发学生的兴趣，使他们对“皮肤紫癜形成的病理原因及临床表现”等问题产生强烈的求知欲，然后带着问题去进行问诊和提检相应的辅助检查，学生的热情和学习效果大大提高。此外，实习过程不能离开医生的服务对象——病人，教师每天组织学生到病房与病人交流，学习照顾病人，进行病例分析，并学习如何进行临床有效决策和判断，逐渐完善自己的临床思维模式。以能够独立写完整的病历，给病人做简单的体检，吸引学生尽快进入临床的适应期，培养了学生的专业兴趣和整体思维，促进了学生带着问题学习，使得学生的理论知识、临床技能和医德医风都得到提高，因此是非常有效的培养方式。

4.倡导人文、医学与科学精神的统一。医学是以人为对象的科学，其出发点和归宿都是关爱人的健康、解除人的病痛和延续人的生命，因此，医学本身就包含着人文关怀，而随着医学模式的不断更新，这一特点日益突出，而这也是医学临床思维中的重要部分，需要学生在实习过程中强化培养。因此，我们从学生开始接触临床工作即强调人文与医学的统一，培养学生的创造性和人性关怀。良好的医患沟通是人文精神的重要体现，我们在学生的实习阶段即开始有意识地训练沟通，为日后从事医疗工作做充足的准备，将人文知识融入日常实习教学和实践中。此外，我们在传授知识的同时，还给学生讲清医学知识产生和应用的条件，使学生勤于思考，勇于挑战权威，鼓励学生的创造性。

5.建立基于考核临床能力为基础的出科考试题库。目前，国内各大医学院校都没有准确、客观、可行的临床实习出科考核题库和模式，而传统的实习出科考试题目死板，多数是考核学生的记忆力。而学生在实习过程中没有形成感性认知思维，在考试中只会死记硬背，不经过思考，直接拿现成的病例模板来记忆查体和病历内容，例如，对一个3个月的婴儿，照本宣科地背诵脊柱生理弯曲存在，对一个腹泻的患儿现病史里写的“尿量较平素减少50%”的含义没有思考。

针对此种现象，我们建立了由临床经验丰富的教师编辑的、经过集体讨论完善的基于临床能力考核的出科考试题库，以病例为主，将临床情境融入其中，以不断提出的渐进的问题为导向，引导学生思考，有效训练其临床思维和工作能力。

三、临床实习教学效果的反馈及改革方向探索

我们采用问卷的方式获得了学生对实习教学改革的反馈，问卷内容包括实习内容设置是否合理、教学准备是否充分、教学方法的运用、教学效果等项目，最后一栏是建议。学生对问卷反馈非常重视，90%的学生对每一项反馈栏目都打了分值，而且在建议栏中认真填写了自己的想法。统计结果表明，68%的学生对于新的实习方法表示肯定，自觉有兴趣，且能够明确实习中应该掌握的重点，45%的学生希望能够多使用病例教学。此外，我们注意到，学生在观察教师对待患者的过程中，能够学习到专业以外的人文素养方面的细节，例如，在建议栏中出现了“喜欢您对待患者的耐心”“喜欢您的亲和力”等反馈信息。从问卷反馈中体现出学生对临床医生全面临床工作的认可和学习，这正是我们所需要学生重点学习的内容。

经过比较，采用新的实习和考核系统的医学生，在进行病历考核和临床病例分析时，平均分数较以往的学生高出10- 15分，患者也反映这些实习学生的沟通能力、亲和力和实际工作能力较强。这些学生轮转到其他科室，临床带教教师也普遍反映，新模式下训练过的这些学生独立处理病人、临床工作能力较以往有明显提高。提示我们所进行的儿科临床实习和出科考试模式探索对学生的临床能力培养有一定的促进作用，有待于沿着正确的方向进一步完善。

在现代医学教育的大背景下，教师的教育观念需要改变。现在的学生受到多元文化的影响，个性独立、善于思考、厌烦灌输，而实习过程是将书本知识具体化、实践化。寻找到学生喜爱、教师认可、能够全面培养临床工作能力的实习方法和考核模式是我们一直以来的目标。

研究和构建新的人才培养模式的临床实习和考核体系，可以保证实习的有效实施，还能够促进高等医学教育的持续发展和创新人才的培养，是社会发展的需要，也是高校人才质量竞争的需要，更是实现人才培养战略目标的需要。这个意义重大的任务需要广大临床教师不断地探索和完善，切实提高医学毕业生的水平和工作能力。

参考文献：

［1］张颖，李萍，张雪梅.论医学教育中的7种教学方法［J］.卫生职业教育，2012（2）.

［2］张东华，刘晓日.儿科临床实习教学方法初探［J］.海南医学，2014（24）.

责任编辑：姚旺

中图分类号：R193.8

文献标识码：A

文章编号：1671- 6531（2016）05- 0022- 03

*基金项目：吉林大学白求恩医学部教学改革项目（B2014B129）；吉林大学本科生教学改革研究项目（2015XYB116）