陈丽萍 付兰清 曾江涛

内科系统病案首页手术操作填写及编码的质量调查分析

陈丽萍 付兰清 曾江涛

目的通过调查内科手术病案的比例，以及内科病案首页手术操作填写及编码现状，引起有关人员重视内科手术操作的填写及编码，并探讨提高质量的方法。方法利用病案统计系统的综合查询功能，查出693份内科有手术费用的病历，并按《广东省病案首页数据质量控制要求(2015年11月)》和《ICD－9－CM－3》分类编码原则为标准，逐一翻阅病案，分析病案首页手术操作填写及编码的质量。结果共查出有缺陷1 322处，缺陷大致归为9类:不填手术操作、漏填手术操作、手术操作日期填错、手术操作名称用字母代替、手术部位不明确、手术级别漏填、是否择期手术漏填、主要手术选择错误、手术操作编码错误。结论内科手术操作填写不可忽视，应提高认识、加强培训、强化质控与管理，才能保证病案首页应有的价值。

内科系统;病案首页;手术操作填写;ICD－9－CM－3

病案首页作为病案的核心，是疾病分类、医院统计的原始数据。手术操作分类编码同疾病分类编码一样，广泛应用于医疗科研教学、医院统计、医院管理等方面。手术操作分级管理制度中涉及的手术操作名称也需要各级医师尽量按照手术操作编码要求书写［1］。所以，临床医生认真负责填写首页手术操作各项、编码员详尽准确编码显得尤为重要。但是在很多临床医生以往的常识里，内科就是不开刀、不做手术的科室，就算有一些诊断性和治疗性的操作，如:各种内窥镜检查、胸腔穿刺、心肺复苏，因这些操作没有切口，被内科医生认为不是手术，所以不需要在首页上填写，以至于内科手术数据一直漏填漏上报。……