●叶岚

提高国家基本药物制度补助资金使用效益的若干建议

●叶岚

根据《财政部关于村卫生室实施国家基本药物制度核查有关问题的通知》（财社〔2015〕6号）文件要求，财政部驻广西专员办对广西壮族自治区村卫生室实施国家基本药物制度（下称“村卫实施基药制度”）的进展情况及补助资金安排情况进行了专项核查。为切实推进国家基本药物制度的实施，支持基层医疗卫生机构发展，在分析补助基金管理中存在问题的基础上，笔者有以下思考。

一、政策执行中存在的问题

（一）专项补助资金使用方向需要进一步明确

一是专项资金安排下达时间早于村卫生室建成时间，前期资金存在结余。自2011年起，自治区政府筹措资金11.49亿元，支持全区14372个自然行政村各建设一个标准化村卫生室，至2013年才陆续建设完成，之后村卫生室才开始逐步实施基本药物制度。但中央自2011年开始安排下达村卫生室实施基药制度专项补助，2011-2013年之间村卫生室实施基药制度工作处于起始阶段，专项资金安排下达滞后，存在一定的结转结余。如某县建设的村卫生室，2013年6月才陆续竣工验收，2011-2013年收到村卫实施基药制度补助1140.7万元（含区、县配套17.5万元），实际使用434.69万元，占比仅38%。

二是专项资金开始下达时缺乏资金管理办法指导分配，前期资金用途与中央精神存在一定偏差。自2011年起，财政部开始下达村卫生室实施基药制度专项补助，但2014年9月，财政部、国家卫生计生委才下达《关于印发＜基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度补助资金管理办法＞的通知》（财社〔2014〕139号），规定村卫实施基药制度补助资金主要用于乡村医生的收入补助。由于2011-2013年中央并未下达资金分配方案，各地普遍反映不知道该怎么分配使用中央专项资金。为解决资金分配问题，2013年4月自治区财政厅、卫生厅联合下发《关于印发广西壮族自治区村卫生室实施国家基本药物制度补助资金管理办法的通知》（桂财社〔2013〕107号），规定村卫生室实施基药制度补助资金可以统筹用于乡村医生待遇补助、村卫生室正常运转经费、村卫生室基本建设和设备购置等事业发展支出。该文件与之后中央下达的文件精神有出入，造成2011-2013年资金分配使用方向不完全符合2014年9月财政部资金管理办法。如根据原有自治区文件，2014年某市安排使用的村医待遇补助仅占收到专项资金金额的16%。

三是卫生类转移支付条块分割明显，难以统筹安排。目前出于不同的下达目标，中央安排的基层卫生专项转移支付资金项目繁多、品目分散、分配路径复杂、存在使用界限。如村医在村卫生室执业，涉及补助资金类型就包括基本公共卫生服务补助、村卫生室实施基本药物制度补助、新农合报销的诊疗费三类。各类转移支付资金严格规定使用范围，难于统筹使用，常出现有的转移支付资金因工作达不到要求安排不出去大量结转、有些急需支持的项目又缺乏资金的矛盾，不利于提高转移支付整体使用绩效。如有的地区村卫生室实施基本药物制度补助存在结余沉淀，但新农合基金已经存在缺口，影响医疗费用报销。

（二）村卫生室实施基本药物制度推进难

一是村卫生室承担职能多，补助标准低于私人诊所收入，机构人员建设受影响。2014年6月，国家卫生计生委、国家发展改革委、教育部、财政部、国家中医药管理局等5部门下发《村卫生室管理办法（试行）》（国卫基层发〔2014〕33号），文件规定村卫生室承担公共卫生服务（含健康教育、预防保健等）、基本医疗服务和上级卫生计生行政部门交办的其他工作（含卫生计生政策和知识宣传、信息收集上报、协助开展新型农村合作医疗政策宣传和筹资等）。由于乡镇卫生院分给村卫生室的公共卫生群体多居住分散、位置偏僻，工作难度大，村医很难完成任务，能获得的公共卫生补助不多。多数村卫生室不止一个村医，按服务人口分配的实施基药制度补助要在联合执业的村医中平均分配，每人可到手的资金少。相比政府给予的专项补助，开私人诊所可以加价卖药、可以做理疗，收入更高，很多村医都不愿意在村卫生室执业。地方卫生部门陷入找村医难、找有水平的村医更难的困境，村卫生室医生队伍不稳定，整体水平难以提高。核查发现，村医在村卫生室执业，多数年均获得的补助资金不超过2万元（含公共卫生和基本药物制度补助），而开私人诊所年均收入最少有4万元，收入下降直接导致村医主观上都不愿意实施基本药物制度。

二是基本药物配送不够到位，影响村医执行基本药物制度积极性。根据《关于印发广西壮族自治区村卫生室实施基本药物制度实施细则（暂行）的通知》（桂卫办〔2012〕117号）的规定，村卫生室按照国家基本药物目录和自治区增补的基本药物品种配备使用基本药物。村卫生室通过乡镇卫生院统一采购基本药物。配送商执行由省级物价部门集中招标确定的基本药物中标价，由于村医倾向选择价格较低的常用药，且品种较为分散、各品种用药量不大。配送商从企业利润角度考虑，要么以缺货为由拒绝配送或是少配送中标价格较低的药品；要么推荐配送中标价更高的同类药品，面对这种掣肘，村医往往选择自行采购。封闭的采购配送体系被打破后，村卫生室是否彻底实施基药制度、执行零差价销售基药面临极大挑战。如某县村医反映每次提供的采购计划，都有超过三分之一的药不配送，为了保证用药，他们只能自行采购。

三是部分村卫生室建设选址不当，造成公共资源浪费。政府统一建设村卫生室时采取定额标准（广西投资标准为8万元一个村卫生室），但受区域位置影响，很多人口聚居、人流大的地方征地费用高，征拆建设成本远超过定额标准。为完成建设任务，部分村卫生室建在人流稀少、位置偏僻的地方，先天不足造成建成后就诊人员很少，不利于村卫生室发展。如某城区卫生计生局反映，囿于钱少标准低、建址难选，有的村卫生室建在离村民居住地很远的地方，有的甚至建在坟地附近，建成后乏人问津。此外，为完成建设任务，部分地区在乡镇卫生院所在地同时建设村卫生室，受村卫生室与乡镇卫生院医疗水平和新农合报销比例差异影响，这些卫生室建成后上门看病的人员不多，形同虚设。

四是绩效考核激励效果不明显。由于村医执业队伍不稳定，基层卫生部门为了吸引村医继续在村卫生室执业，在分配村卫生室实施基药制度补助时，往往不会严格考核村医是否专职在村卫生室执业、村卫生室是否全面实施基本药物制度，而会统一或者按照服务人口定额、或者按照报销基本药物金额的一定比例拨付资金。2014年起，广西区开始对村卫实施基药制度开展绩效考评，对实施推进效果好的区县给予实施奖励，对未全面实施的区县按实施进度计算补助。但由于前述原因，村医实施基药制度的积极性本来就不高，绩效考评影响到手补助后，村医更不愿意实施基药制度，绩效考核无法起到激励与约束作用。如某县未完成实施进度，2014年被倒扣补助33.4万元，愿意实施基本药物制度的村卫生室又减少了3家，绩效考核的正推动效力完全没有发挥。

（三）新农合报销控制不严

一是新农合基金对所有定点诊室都给予报销，村医实施基药制度无特殊待遇。基层农合办不问药物来源，对包含村卫生室在内的所有定点诊所使用的基本药物都给予报销。由于村卫生室实行零差率销售，而私人诊所采取加价销售，既是诊室也是药店。在药物都能报销的情况下，村医在村卫生室执业只能多得2.5元/人的诊疗费，而私人诊所却可以通过报销获得药品加价部分，村医在村卫生室执业反而比不上在私人诊所又看病又卖药。切身利益受损，使村医实施基本药物制度缺乏积极性。如某村卫生室一名村医的私人诊所看病报销的新农合基金达77万元，但他在村卫生室执业领取的基本药物只有446元。

二是新农合基金结余限制政策，导致审核流于形式，村医在村卫生室执业面临道德风险。国家卫生计生委《关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》（国卫办基层发〔2014〕39号）规定，“新农合基金累计结余不超过当年筹资总额的25%，当年结余不超过当年筹资总额的15%”，这一指标纳入对地方农合办的考核。出于支持医疗机构发展的考虑，卫生部门对新农合基金使用的控制动力本来就不够。在这样的考核制度下，年底突击报销现象更为普遍，审核流程流于形式。由于全套报销材料都由村医自行整理，是否存在加价售药、是否存在购药少报销多、是否存在虚开处方等问题，在缺乏严格把关的情况下，很容易出现道德风险。村医全面实施基本药物制度不仅得不到激励，反而存在“老实人吃亏”的现象。如某村卫生室购进药物（含领取基本药物和自身外购药物）11万元，却在新农合办获得报销款49万，明显出现进少报多的违规操作。

三是新农合基金管理机构先天不足。新农合基金管理办公室自建设伊始自上而下就缺乏统一的管理机构，信息系统建设滞后，人员编制问题一直未解决，工作人员正式少外聘多（有的乡镇农合办只有主任是正式编制，其余全部是聘用人员），工资待遇低（多数月工资低于1000元），且存在同工不同酬现象，直接影响审核工作积极性。如广西人口第一大县参加农村医疗保险人数达160万，参保人口分布在27个乡镇，但各乡镇农合办工作人员最多的为12人，最少的仅有5人，面对频繁的报销次数、大量的手工报销单据，人少事多的问题非常突出，严格审核难于实现。

二、政策建议

一是进一步发挥财政资金在改革中的引导推动作用，推动乡镇医疗体系一体化。建议进一步整合卫生类转移支付资金类别，改变条块分割界限，主管部委明确工作任务要求，财政部门打包下达资金，并对整体工作推进情况进行绩效考评，促使各地从全局性出发，结合自身短板，从管理方案制订、网点建设、硬件配备、信息系统完善、人员安排及素质培训上统筹安排资金，推动建立城乡一体化的医疗体系，有效提高资金使用效率，更好地服务人民群众。

二是进一步推动医疗保险基金的归口管理，加强医疗报销体系整体管控。建议改变按城乡人员身份归属分割医疗资金管理机构的体制，把握医疗支出的实质，从上到下理顺医保基金管理机构，强调机构建设一体化，建立稳定的医疗基金审核队伍，完善整体内部控制体系，通过社保基金预决算管理强化医保基金收支管理，提高医保基金综合管理水平，确保基金安全和全面可持续运营。

三是进一步健全制度安排，提高资金使用效益。建议充分尊重地区间经济社会发展不平衡的现实，不一味强调整齐划一的改革推进进度，不过于强调资金单一用途，资金分配与制度完善协调配合，使基层既有宏观方向指导，又能结合具体实际推动改革进程，充分弥补发展不平衡环境下不同领域对资金的需求，提高转移支付资金使用绩效。

四是健全完善信息管理系统，重视流程管控。建议结合国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》推进医保支付制度改革进程，重视医疗保险作为社会保障手段的实质，打破部门、地域的分割界限，加快推进一体化的医疗卫生信息化系统建设。把握药品采购、配送、报销流程的关联性，结合全国医保卡发放进程，需求侧将参加医疗保险的人群视为一个整体，不管归属的参保人群类型，统一报销标准，按地域实行归口管理；供给侧将包含村卫生室在内的城乡各级医疗机构、药店等统一接入报销审核体系，将采购配送商统一接入供货体系，从源头全程监控药品供给、加价、报销过程，实行无差别监督。通过加强信息化建设，采取流程控制，既有效推动药品零差价销售改革进程，又有效防范手工审核过程的随意性和通同作弊，减少医保基金被套取案件的发生。

五是进一步整顿药品配送体系。建议卫生主管部门加大对药品配送供应商的考核力度，建立配送服务评价体系，充分考虑影响配送行为因素，设定分数及权重，各层级医疗卫生机构根据设定指标对配送服务流程进行公开打分，卫生主管部门依据评分高低对配送商进行末位淘汰，督促配送商增强服务意识，做好基层药品配送。

六是扩大村卫生室的营业范围。目前规定村卫生室只能提供诊疗服务，不能作为独立药店而存在。既然设立村卫生室的目的是方便乡村人民就近就医，考虑到群众需求，村卫生室本应同时兼具诊所和药店的功能。建议尊重市场经济规律，只需把握零差价销售药品的本质，不刻意规定村卫生室的营业范围，通过市场选择协调供需关系，让村卫生室在与私人诊所购销灵活的竞争中能初具生存实力。

七是加强专项资金预算监督，注重成果利用。建立部门间监督合作机制，明确财政部门、主管部门各自的管理职责。财政部门着力专项资金分配使用的流程监管，注重专项资金绩效考评，并适当调节资金分配；主管部门结合各地村卫生室建设情况、村卫生室实施基药制度推进情况实行专业化监管；专员办结合财政预算监管要求，根据掌握的数据信息开展非现场分析，结合事前审核事中执行阶段，开展现场抽查，强调有监管有问责、有处理有跟踪、有干预有成效，提高财政预算安排的科学性和财政资金使用的有效性。■

(作者单位：财政部驻广西专员办）