袁宇红，韩永梅，李九现，海 霞

(河南中医学院第一附属医院，郑州 450000)

针药结合治疗多囊卵巢综合征不孕症60例临床研究*

袁宇红，韩永梅△，李九现，海 霞

(河南中医学院第一附属医院，郑州 450000)

目的:探讨针灸联合自拟调冲活血汤内服对多囊卵巢综合征(PCOS)不孕症患者促排卵作用和妊娠结局的影响。方法:将符合研究要求的118例患者按随机数字表法分为对照组和实验组。对照组58例，采用炔雌醇环丙孕酮片和枸橼酸氯米芬等西医常规治疗，实验组在对照组的基础上加用针灸和调冲活血汤治疗，疗程均为1～3个月经周期，期间正常性生活，并根据监测情况指导受孕;若怀孕则停止治疗，对怀孕者继续观察12周。观察组排卵和妊娠情况，测量子宫内膜厚度、子宫内膜类型，进行宫颈黏液评分，检测血清性激素水平。结果:实验组在102个观察周期中排卵周期为84个，排卵周期率为82.35%，高于对照组的71.11%;其中实验组优势排卵率59.52%，高于对照组的42.71%;实验组临床妊娠率56.67%，高于对照组的37.93%，2组生化妊娠率和流产率比较差异无统计学意义;实验组子宫内膜厚度、Insler评分均优于对照组;实验组Insler评分≥8分比例为80.0%，高于对照组的63.79%;实验组A型子宫内膜比例为88.33%，高于对照组的72.41%;实验组血清T和LH水平及LH/FSH比值低于对照组，2组E2和FSH水平组间比较差异无统计学意义。结论:在西医常规促排卵治疗的基础上，针灸结合的干预能改善子宫内膜厚度和类型，提高宫颈黏液Insler评分，调节性激素，从而提高优势排卵率和临床妊娠率，其临床疗效优于单纯西医常规治疗。

多囊卵巢综合征;不孕;针灸;调冲活血汤;中西医结合疗法

不孕是多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)的主要表现，PCOS所导致的不孕症占女性无排卵性不孕的75%，PCOS的发病率在育龄期女性中高达6% ～10%［1］，不孕的原因主要包括不排卵和卵母细胞质量差，其原因多与内分泌和代谢紊乱有关。PCOS患者普遍存在高雄激素血症、胰岛素抵抗(IR)、高胰岛素血症(HI)、糖脂代谢紊乱等现象，但确切的发病机制仍然不清。枸橼酸氯米芬(CC)是国外指南推荐的治疗 PCOS一线促排卵药物，其排卵率高达75% ～80%，但存在低妊娠率，约为10%～40%，且PCOS患者早期流产率高达30%～50%，部分PCOS患者出现CC抵抗，这些诸多问题依然困扰着临床［2-3］。

PCOS不孕症属于中医学“月经后期”“不孕”“闭经”等范畴，基本病机为肾-天癸-冲任-胞宫之间相互调节失约，导致痰湿瘀结胞宫，其中肾虚血瘀是发病的主要环节［4］。近年来的研究显示，中药、针灸治疗 PCOS性不孕的治疗临床疗效肯定，远期疗效持久，且不良反应少［5］。本研究者笔者观察了针灸联合自拟调冲活血汤内服对PCOS不孕症患者促排卵作用和妊娠结局的影响，现报道如下。

1 临床资料

共筛选河南中医学院第一附属医院妇科2012年5月至2014年10月的130例符合研究条件的患者作为研究对象，采用SAS软件生成的随机表分为对照组和实验组各65例。除去脱落和失访，对照组完成58例，实验组完成60例。2组一般资料和基线资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究获得本院伦理委会员批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照 2003年鹿特丹PCOS研讨会制定的标准［6］:无排卵性月经失调;有雄激素过多的临床体征和/或生化指标;超声检查有多囊性卵巢;排除其他引起排卵障碍或高雄激素的其他已知疾病。不孕症是指夫妇同居1年以上，有正常性生活且未采取任何避孕措施而不能受孕。

1.2.2 肾虚痰瘀证辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》［7］制定:月经稀发或闭经;周期紊乱;不孕，腰腿酸软，形体肥胖，胸腹痞满，呕恶多痰，性欲冷淡，少腹疼痛，舌暗淡或有瘀斑，脉沉涩。

1.3 纳入标准

符合PCOS和不孕症诊断标准，且符合肾虚痰瘀证辨证者;不孕症年限不超过6年;年龄20～40岁;经B超检查子宫、卵巢无器质性病变，宫腔形态正常，输卵管造影证实至少单侧输卵管通畅;取得患者知情同意，能配合定期随访者。

1.4 排除标准

本研究的局限性在于：所纳入的文献样本量较小，可能对结果的稳定性产生一定的影响，从而降低检验效能，不排除产生选择性偏倚、实施偏倚和测量偏倚的可能性。并且，所纳入的文献地域范围较广（涉及亚洲、欧洲、美洲），各地的研究方法与指标不尽相同，相关差异可能会导致结果偏倚。另外，纳入文献的结局指标有限，且未能对PGA滴眼液的安全性进行分析，故该类药物对角膜或眼表其他组织的影响尚未完全明确。因此，本研究结论有待大样本、高质量的RCT加以验证。

男方原因造成的不育;排除其他不孕症因素;盆腔黏连、子宫内膜异位症患者;合并心、脑、肝、肾、造血、消化系统等严重疾病、肿瘤者和精神病患者;存在免疫性不孕。

表1 2组一般资料和基线资料比较

2 方法

2.1 治疗方法

对照组患者于月经或撤退性出血的第5天起口服炔雌醇环丙孕酮片(达英 －35，拜耳医药保健有限公司，国药准字J20100003)，每日1片，连服21 d为1个周期;月经第5天开始口服CC(华润双鹤药业股份有限公司，国药准字 H11020546)，每次 50 mg，每天1次，共5 d;B超监测到至少1个卵泡直径达20 mm时，肌肉注射绒促性素(上海第一生化药业有限公司，国药准字 H31022062)5000～10000 IU。

实验组西医疗法同对照组，并采用针灸和调冲活血汤的干预措施。针刺取穴肾俞、中极、关元、肝俞、子宫、气海、三阴交、血海，采用0.30 mm×40 mm不锈钢毫针，常规消毒后直刺1～1.5寸，行针得气留针30 min，每10 min行针1次，10次为1个疗程，每月经周期1个疗程。调冲活血汤药物组成:菟丝子15 g，熟地黄20 g，淫羊藿12 g，川芎10 g，当归10 g，苍术15 g，泽兰10 g，香附10 g，路路通15 g，柴胡10 g，贝母10 g，云苓20 g，鬼箭羽10 g，皂角刺15 g，甘草6 g，每天1剂，由医院煎药室统一煎煮，每剂煎取200 ml药液，分2次口服。共治疗1～3个月经周期，期间正常性生活，并根据监测情况指导受孕。若怀孕则停止治疗，对于怀孕者继续观察12周。

2.2 观察指标

排卵和妊娠情况:采用阴道超声监测优势卵泡形成、成熟，直径≥18 mm时排卵情况;排卵后2周检测尿和血人绒毛膜促性腺激素，阳性为生化妊娠; B超检查见胎心及原始心管搏动临床妊娠;子宫内膜厚度、子宫内膜类型采用Gonen等标准［8］分为A、B、C型)，宫颈黏液评分采用Insler宫颈评分法，其中Insler评分≥8分表示功能良好［8］;血清性激素检测于治疗前后月经第3～5天抽静脉取血5 ml，采用化学发光法检测黄体生成素(LH)、血清睾酮(T)、雌二醇(E2)水平和卵泡刺激素(FSH)水平。

2.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，比较采用 t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组排卵和妊娠情况比较

表2显示，实验组在102个观察周期中排卵周期为 84个，排卵周期率 82.35%，高于对照组的71.11%(P＜0.05);其中实验组优势排卵率59.52%，高于对照组的42.71%(P＜0.05);实验组临床妊娠率56.67%，高于对照组的37.93%(P＜0.05)，2组生化妊娠率和流产率比较差异无统计学意义。

表2 2组月经恢复率、排卵率和妊娠率比较(%)

3.2 2组治疗后子宫内膜厚度、Insler评分、Insler评分≥8分比例、A型子宫内膜比例比较

表3显示，治疗后实验组子宫内膜厚度、Insler评分均优于对照组(P＜0.01);实验组Insler评分≥8分比例为 80.0%，高于对照组的 63.79%(P＜0.05);实验组A型子宫内膜比例为88.33%，高于对照组的72.41%(P＜0.05)。

表3 2组治疗后子宫内膜厚度、Insler评分、Insler评分≥8分比例、A型子宫内膜比例比较

3.3 2组治疗后 E2、T、FSH、LH水平及 LH/ FSH比值比较

表4显示，治疗后实验组血清T和 LH水平及LH/FSH比值低于对照组(P＜0.01)，2组 E2和FSH水平组间比较差异无统计学意义。

表4 2组治疗后E2、T、FSH、LH水平及LH/FSH比值比较(±s)

表4 2组治疗后E2、T、FSH、LH水平及LH/FSH比值比较(±s)

组 别 例数 T/nmol/L E2/pmol/L FSH/U/L LH//U/L LH/FSH对照组 58 0.91±0.22 142.6±48.3 6.94±1.58 8.09±1.70＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 1.25±0.22实验组 60 0.75±0.16 155.9±50.6 6.33±1.02 6.72±1.24 1.06±0.18统计量 U=4.505 U=1.4607 U=1.516 U=4.987 U=5.124 P

4 讨论

PCOS以月经稀发和(或)闭经、不孕，同时伴有肥胖与多毛，其发病原因与下丘脑 －垂体 －卵巢轴(HPG)调节功能异常、内分泌和代谢环境紊乱导致卵泡发生过程可能存在卵泡募集亢进而选择障碍，无优势卵泡形成，阻碍卵泡发育成熟而导致不孕［10］。CC是临床一线促排卵药物，但由于 CC的抗雌激素作用，可抑制子宫内膜生长，不利于胚胎着床，并可减少宫颈黏液分泌，使其性状黏稠，阻碍精子上行及精卵结合，所以出现排卵率高、妊娠率低的现象［11］。

针灸作为中医临床重要的干预措施，对下丘脑-垂体-卵巢轴的分泌功能具有良性调整作用，可使内分泌、性激素趋于正常，起到促排卵作用［14］。本组选择的穴位中肾俞为肾之背俞穴，能补益肾元、强腰利水;中极、关元补肾之元气，利膀胱之湿热。此三穴位相配补肾中真气，生先天之精化。气海能益气助阳、调经固经;血海行气化血、补血健脾;气海与血海相配能益气养血、行气活血、通经散瘀;三阴交能健脾和胃、调补肝肾、疏经通络、行气活血;肝俞疏肝理气配三阴交疏肝补肾、通调冲任;子宫穴调经理气、升提下陷。诸穴合作能起到补肾、健脾、疏肝、散瘀、理气、除湿之功。

调冲活血汤中以菟丝子补肾益精、健脾固胎，淫羊藿补肾助阳，熟地黄益精填髓配当归补血滋润，川芎、当归、泽兰活血散瘀，路路通活络通经，皂角刺活血通经，鬼箭羽破血通经，柴胡、香附疏肝理气，苍术、贝母、云苓化痰除湿，甘草和诸药，全方标本兼顾，共奏补肾益精、散瘀化痰、理气通络之功。

卵子质量是妊娠成功的首要条件，因此优势卵泡形成、成熟非常重要。研究显示，实验组排卵周期率82.35%，高于对照组的71.11%;其中优势排卵率59.52%，高于对照组的42.71%，为妊娠创造了有利条件，故实验组临床妊娠率高于对照组，提示针药结合增加了排卵周期，促进了优势卵泡形成，提高了临床妊娠率，对于 PCOS不孕患者预后产生了良好的影响。

子宫内膜厚度和类型及宫颈黏液 Insler评分，子宫内膜的厚度、子宫内膜容受性好(即 A型)，为受精卵着床发育创造成了条件;宫颈黏液是精子在女性生殖道迁移的第一道选择性屏障，黏液的性状直接影响精子在宫颈黏液的存活和迁移，决定到达受精部位的精子数量［13］。Insler评分≥8分，表示功能良好。本研究显示，实验组子宫内膜厚度、Insler评分均优于对照组;实验组 Insler评分≥8分比例高于对照组，A型子宫内膜比例高于对照组，提示针药结合手段为受精和着床发育创造了更好的条件，从而有利于提高妊娠率。

本研究还观察到，治疗后实验组血清 T和 LH水平及LH/FSH比值低于对照组，2组E2和FSH水平组间比较差异无统计学意义，提示针药结合还能调节患者性激素，从而改善卵泡的形成、发育、着床等，为受孕创造条件。

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R246.3

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:1006-3250(2016)07-0962-03

2015-12-07

河南省中医药科研专项重大项目(2013ZY01007)-代谢综合征中医证候诊断及演变规律的研究

袁宇红(1969-)，女，河南西峡人，主管护师，从事女性生殖护理的临床与研究。

△通讯作者:韩永梅(1971-)，女，河南邓州人，副主任医师，医学硕士，从事生殖医学的临床与研究，Tel:13733838297，E-mail:fyj20071@163.com。