毕 锴，温建民，王连荣，丛铁民，宋 冬，邱玉华，李鼎锋△

(1.北京市中西医结合医院，北京 100039;2.中国中医科学院望京医院，北京 100102)

中西医结合皮下埋植式新辅助动脉化疗治疗骨与软组织恶性肿瘤

毕 锴1，温建民2△，王连荣1，丛铁民1，宋 冬1，邱玉华1，李鼎锋1△

(1.北京市中西医结合医院，北京 100039;2.中国中医科学院望京医院，北京 100102)

目的:探讨中西医结合皮下埋置式(Subcutaneous Implantable Delivery System，SIDS)动脉新辅助化疗治疗骨与软组织恶性肿瘤的疗效。方法:自2001年8月至2016年2月采用SIDS动脉化疗联合中西医结合方法治疗148例骨与软组织恶性肿瘤患者。结果:患者治疗后参照NCI实体瘤疗效评价(RECIST)标准，结果显示完全缓解(CR)9例，部分缓解(PR)120例，RR87.2%，DCR100%。结论:中西医结合方法治疗骨与软组织恶性肿瘤，能够减少化疗过程中的胃肠道反应、骨髓抑制和心、肝、肾、泌尿系损伤等毒副作用和不良反应、调节免疫，同时具有协同增效作用。

皮下埋植式动脉化疗;恶性软组织肿瘤;恶性骨肿瘤。

随着新辅助化疗在治疗骨与软组织恶性肿瘤中的推广，有效地提高了预后生存率。但目前的治疗，西药化疗毒副作用较大且耐药较多，进而引起不可逆的并发症［1］。自2001年8月至2016年2月，对148例骨及软组织恶性肿瘤应用 SIDS新辅助动脉化疗的同时，给予化疗前后扶正祛邪、滋阴补气、补益肝肾和针灸的综合治疗，结果显示疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

选取2001年6月至2016年2月经住院治疗骨及软组织恶性肿瘤共148例，其中男性72例，女性66例，年龄6～76岁。其中骨肉瘤55例，软骨肉瘤32例，脂肪肉瘤21例，尤文氏肉瘤13例，恶性纤维组织细胞瘤7例，横纹肌肉瘤6例，PNET 6例，恶性淋巴瘤5例，滑膜肉瘤3例。病例随访为期17个月至6年4个月，平均随访28个月。

2 方法

2.1 西医SIDS动脉化疗

经影像学、临床及活检组织病理、免疫组化诊断之后，选择植入SIDS动脉灌注化疗泵，所有患者根据肿瘤部位采用患肢肱动脉或股动脉逆行置管，导管连接于化疗泵并将其植于切口临近皮下。具体化疗方案因肿瘤性质及免疫组化结果而定，一般动脉给予3～4种化疗药物，根据化疗药物不同给予相应保护心肌、肝肾、止吐及保护泌尿系的药物。按照上述化疗方案进行化疗，3～4 d为1个化疗疗程，间隔2～3周再行下次化疗，3个化疗疗程为1个周期，术前、术后可行1～2个周期。

2.2 中医治疗

于化疗前给予中药，行SIDS化疗泵植入术，给予动脉化疗［2］。中医辨证施治为扶正祛邪、滋阴补气、补益肝肾。方药:生黄芪30 g，北沙参15 g，党参15 g，玉竹10 g，太子参30 g，麦冬10 g，女贞子10 g，防风10 g，熟地15 g，水煎服每日1剂，早晚饭后口服。依化疗当中患者出现的反应及效果酌情加减。呕吐加木香8 g、竹茹10 g;呕吐严重加旋覆花10 g、清半夏8 g、生赭石10 g;遇到呕吐严重者可行针刺足三里、中脘、内关、公孙、气冲等穴以行气止吐、调理脾胃;厌食加玫瑰花10 g、佛手花10 g、玳玳花10 g;腹胀且无法正常饮食加焦三仙10 g、香附6 g、紫苏梗10 g、陈皮6 g;一般状态差加红参15 g、西洋参10 g;一般状态好、饮食尚可、无明显呕吐者加虎杖15 g、龙葵10 g、草河车15 g、半边莲10 g、半枝莲10 g、白花蛇舌草10 g。

3 结果

3.1 疗效评价标准

3.1.1 应用X线、CT和MRI等技术评估中期疗效 参照NCI实体瘤疗效评价标准(RECIST)分为病变进展(PD)、稳定(SD)、部分缓解(PR)、完全缓解(CR)。其中 CR为肿瘤病灶消失;PR为影像学检查所测的所有基线肿瘤病灶最长径总和减少≥30%，淋巴结或远处转移灶消失;PD为影像学检查所测的所有基线肿瘤病灶长径总和增加＞20%或出现新病灶;SD为影像资料测得的所有基线肿瘤病灶长径总和已缩小，但未达到 PR，或增加但未达到PD。以CR+PR计算有效率(RR)，以CR+PR+ SD计算疾病控制率(DCR)。

3.1.2 采用视觉模拟评分法(VAS)检测化疗前后患者疼痛改善情况

3.1.3 观察化疗前后人体各系统变化及毒副反应

3.2 治疗结果

3.2.1 疗效 参照 NCI实体瘤疗效评价(RECIST)标准，148例患者中 CR 9例(图 1)，PR120例(图2)，SD 19例，RR为87.2%，DCR为100%。随访为期17个月～6年4个月，其中平均随访28个月。25例治疗后出现再次复发、多脏器转移甚至死亡，其余患者均未发现肿瘤复发及转移。

图1 恶性软组织肉瘤治疗前后比较

图2 恶性骨肉瘤治疗前后比较

3.2.2 VAS疼痛评分 治疗前VAS疼痛评分为4～10分，平均评分(7.8+2.6)分，治疗后 VAS疼痛评分为0～5分，平均评分(2.6+1.4)分，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.2.3 不良反应 骨及软组织恶性肿瘤化疗后不良反应较重的是致命性反应、潜在反应和不适反应。而恶性肿瘤的致命性并发症主要为局部感染及出血［3］，而本治疗方案结果显示未出现此种并发症。化疗过后的不良反应，一是骨髓抑制，其中白细胞下降Ⅰ、Ⅱ级46例(31.08%)，Ⅲ、Ⅳ级 15例(10.13%)，血小板下降Ⅰ、Ⅱ级22例(14.86%)，Ⅲ、Ⅳ级3例(2.03%);二是脱发148例(100%);三是肌肉或关节痛24例(16.22%);四是肝功能损伤Ⅰ、Ⅱ级6例(4.05%);五是胃肠道反应Ⅰ、Ⅱ级16例(10.81%)。

4 讨论

4.1 中西医结合治疗

最近30年，随着新辅助化疗在临床中应用推广被逐渐认可，而新辅助化疗又分很多途径，包括静脉、局部动脉介入、SIDS动脉介入等，而 SIDS动脉新辅助化疗比静脉给药的局部浓度更高更强，尤其在骨及软组织恶性肿瘤的治疗方面有惊人的进步。我们采用SIDS动脉给药，利用其特点局部快速提高化疗药物浓度，灭瘤效率更高;避免肝对活性的降解［4］;其毒副作用低于同一剂量的静脉给药;缩短化疗所需间隔时间;有利于维持有效药物高浓度在肿瘤供血区域的时间［5］，同时皮下埋植可以持续多次给药，其创伤性小、方便易行，为患者省下高昂的化疗费用。虽然SIDS目前使用尚未广泛，但新辅助化疗已广泛应用，其临床疗效尚未达到预期，同时会出现不同程度的耐药，而化疗所致的毒副作用使得患者生存质量与生存率显著降低，因此治愈率比20世纪80年代并无大的提高。中医自古以来临床治疗肿瘤有其独特的优势和见解，不仅能够有效地抗肿瘤，而且能减轻化疗的毒副作用，增强机体的机能，从脾胃、肝肾、气血、阴阳等多方面进行调理，改善人体的脏腑机能，补充西医化疗方面的不足，因此中西医结合动脉化疗相对单纯的化疗更具有优势。

4.2 中医药对于骨肿瘤的认识

《黄帝内经》曰:“正气内存、邪不可干。”正气强，固然邪气无法侵袭体内，而《诸病源候论》:“肿之生也，皆由风邪寒热毒气，客于经络，使血涩不通，壅结皆成肿也。”因此，风聚而成瘤仍是临床治疗肿瘤的一种观点，故协定方中加入防风以祛风邪。中医认为，恶性肿瘤属于正气虚弱同时邪气旺盛，对于骨及软组织恶性肿瘤来讲更是如此。正气虚若为本、邪气旺盛为实，正所谓正虚标实。因此，治疗当以扶正祛邪、标本兼顾为原则，又因化疗药物属热毒，故应辅以清热解毒、消瘤散结、补气养血，同时兼顾调理脾胃、滋补肝肾。

4.3 中药减轻化疗的不良反应和毒副作用

在整个化疗过程中，根据患者所出现的反应给予相应辨证，处以不同的中药，使其更有针对性地减轻化疗的反应。中医认为，骨与软组织恶性肿瘤属正气虚弱、邪气旺盛，而化疗药物热毒又伤阴耗气，故属“虚虚之治疗”，晚补不如早补，扶正为重点。同时为减轻化疗所致的呕吐、恶心、厌食、疲乏等症状，改善病人的基本情况，更好地进食以补充营养。如遇到呕吐严重者可行针刺足三里、中脘、内关、公孙、气冲等穴以行气止吐、调理脾胃。从结果来看，148例患者中10.81%发生胃肠道不良反应，也充分证实中药在化疗中能够改善呕吐、进食差等不良反应。

中医药治疗能够缓解化疗药物引起的肝肾功能异常和白细胞下降等，尤以升高白细胞与降低转氨酶作用最为突出［1］。从结果看，血小板下降Ⅰ、Ⅱ级 22例(14.86%)，而Ⅲ、Ⅳ级下降仅有 3例(2.03%)，说明中药对于白细胞降低能够起到预防作用。同时如白细胞降低较为明显者，后期可给予仙鹤草、石苇对药来缓解化疗的毒副作用并可升白。从不良反应的结果看，中药对化疗的毒副作用仍有一定的减轻作用，并能够减轻化疗后所出现的心、肝、肾、泌尿系、骨髓抑制(白细胞降低，血小板减少)等较重的不良后果。

攻补兼施对中医药治疗肿瘤至关重要。一般状态差加红参、西洋参，此法既能补益元气，又防虚不受补之戒;一般状态好、饮食尚可、无明显呕吐者加虎杖、龙葵、草河车、半边莲、半枝莲、白花蛇舌草，可抑制和杀伤肿瘤细胞，同时在协定方基础上对症施治、酌情加减。而人参、黄芪、刺五加、女贞子、当归等与化疗药物联合应用，能够有效地控制化疗所造成的白细胞减少等不良反应［6］。因此，攻补兼施、中西医结合能够最大限度地消除癌细胞，提高机体免疫力，促进伤口愈合，抗感染、减少恶性肿瘤渗出物，将化疗药物所致的不良反应降至最低，改善机体自身的抵抗力，从而有效地提高抗肿瘤的能力，抑制肿瘤的生长甚至消灭肿瘤，进一步延长寿命，改善生活质量，提高生存率。

4.4 中医药调节免疫治疗

《黄帝内经》言“邪之所凑，其气必虚”，说明邪气浸淫日久，正气必然虚弱。《医宗必读积聚》言“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”，而正气一旦旺盛，必然会祛除邪气，正邪斗争是肿瘤发展的病因病机。从现代医学角度，正气和恶性肿瘤患者的机体细胞免疫功能有相关性，免疫功能直接影响着肿瘤的预后［7］。

扶正中药不仅能够提高机体的免疫力，通过细胞因子等多靶点调控机体免疫功能，彻底改善机体的正气虚弱与免疫功能下降，能够更好地提高自我恢复能力，因此得到广泛关注［8］。而生黄芪、北沙参、党参、女贞子等中药都可以有效地增强机体免疫功能。诸多学者在中医药治疗恶性肿瘤的免疫调节作用中进行了临床与试验研究，总体而言中药能促进非特异免疫调节作用，所以特异性较差，而西药的免疫增强剂与针对性效果更强，但中药仍有独特的优势［9］。

4.5 协同增效作用

临床及实验发现，中药透骨草、补骨脂、骨碎补等对骨转移的癌痛能与西药有协同作用，从而减轻病人的疼痛。而海螵蛸、白及、煅瓦楞子、煅牡蛎等中药能够有效地保护胃黏膜，减轻胃部不适感，使中药更有效地发挥作用，从而协同化疗，增强灭活癌细胞的作用，协同增效作用更能显现中西医结合的优势。而虎杖、龙葵、草河车、半边莲、半枝莲、白花蛇舌草等中药具有抗肿瘤的作用，能够更好地协同化疗药物抑制肿瘤生长、控制转移。有学者研究发现，单味中药或有效成分能够控制肿瘤细胞增殖，从而提高化疗药物效果。无论从临床及实验结论来看，中药都能够与化疗协同增效，中药及其有效成分通过多靶点、多途径、多环节实现与化疗药物的协同增效作用［10］。

综上所述，中西医结合SIDS新辅助动脉化疗治疗骨与软组织恶性肿瘤的疗效肯定，更能提高化疗药物杀伤恶性肿瘤细胞，减轻化疗的不良反应及毒副作用，调节机体免疫力，中西医协同增效方法，也是今后骨及软组织恶性肿瘤治疗的优势所在。

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2016-01-15

毕 锴，男，主治医师，医学博士，从事中西医结合骨与关节疾病的临床与研究。

△通讯作者:温建民，男，主任医师，教授，博士研究生导师，从事中西医结合骨与关节疾病的临床与研究，E-mail: wjm5734@263.net;李鼎锋，男，主任医师，Tel:13601393565，E-mail:307yygk@sina.com。