刘 攀，卢 冰，王 跃

（四川省人民医院，四川 成都 610072）

玻璃酸钠关节腔内注射治疗踝关节创伤性关节炎疗效评价

刘 攀，卢 冰，王 跃

（四川省人民医院，四川 成都 610072）

目的 探讨玻璃酸钠关节腔内注射治疗踝关节创伤性关节炎的临床疗效及安全性。方法 选择踝关节创伤性关节炎患者38例（共45个踝关节），均给予2 mL玻璃酸钠关节腔内注射，1次／周，连续治疗5周。采用美国矫形外科足踝协会（AOFAS）评分标准对治疗前后的关节疼痛、功能及自主活动等进行评定，并根据AOFAS最后得分分为优秀、良好、合格及差4个级别。治疗后定期进行踝关节X线正侧位摄片检查，观察是否达到影像学愈合标准，结合AOFAS分级及影像学检查结果进行疗效评价。治疗期间，严密观察患者并发症发生情况。结果 治疗后，患者AOFAS总分及疼痛、功能和自主活动及支撑情况、最大步行距离、地面步行、反常步态、踝－后足稳定性、足部对线及后足活动各个项目评分均较治疗前显著提高（P＜0．01）；AOFAS评分显示优良率为93．33%，X线摄片检查显示88．89%达到影像学愈合标准，临床有效率为88．89%。7．89%的患者在首次关节腔注射药物后出现关节酸胀感，治疗后1～3 d消失。结论 玻璃酸钠关节腔内注射治疗踝关节创伤性关节炎安全有效，不良反应轻微，值得临床推广。

玻璃酸钠；踝关节；创伤性关节炎；关节软骨；关节疼痛

创伤性关节炎是由创伤或骨折引起，以关节软骨退行性改变与继发软骨增生及骨化为主要病理特征的关节炎性反应。踝关节是人体主要负重关节之一，在损伤后若不及时彻底治愈极易发生创伤性关节炎，主要表现为关节疼痛、关节活动及步行能力受限，严重者可致关节功能丧失。踝关节创伤性关节炎的传统疗法为中医结合推拿治疗，但恢复较慢，且临床并发症多[1]。玻璃酸钠是关节滑液及骨基质的重要组成部分，近年来，在髋、肘、膝等各类骨关节炎中均有广泛应用，且效果显著[2]。为此，笔者观察了玻璃酸钠关节腔内注射治疗踝关节创伤性关节炎的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

纳入标准[3]：均有明确踝关节外伤史；经影像学和病理学检查确诊为踝关节创伤性关节炎；临床表现为关节疼痛、关节僵硬或关节活动受限，关节疼痛在活动后加剧；实验室检测提示抗“O”、类风湿因子、血沉及C反应蛋白（CRP）均在正常范围内；近1周内未进行其他治疗。

排除标准：合并严重心、脑、肾等脏器功能不全；伴风湿性关节炎、关节结核、踝关节肿瘤或大骨节病等疾病；关节注射部位感染；凝血功能障碍；未按规定疗程治疗，影响疗效判断。

病例选择：选择我科2013年6月至2014年6月收治的踝关节创伤性关节炎患者38例(共计45个踝关节)。其中男17例，女21例；年龄30～68岁，平均（48．92±18．72）岁；病程 2周至 3年，平均（1．38± 0．79）年。

1．2 治疗方法

患者取仰卧位，消毒穿刺部位，2%利多卡因局部麻醉，于胫腓关节三角形切迹处进针，刺入关节囊，回抽无血抽出关节积液后注入玻璃酸钠注射液（山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H10960136，规格为每支2 mL）2 mL，活动关节以使药液均匀分布。观察30 min无明显不适可离院，1次／周，连续治疗5周。

1．3 观察指标及疗效判定标准

治疗前后美国矫形外科足踝协会（AOFAS）评分比较[4]：依据 AOFAS制订的临床评分标准，从疼痛（40分）、功能和自主活动及支撑情况（10分）、最大步行距离（5分）、地面步行（5分）、反常步态（12分）、踝－后足稳定性（8分）、足部对线（10分）及后足活动（6分）等方面进行评分，评分越高，疗效越好。并根据AOFAS最后得分进行分级，90～100分为优秀，80～89分为良好，60～79分为合格，＜60分为差。

临床疗效：治疗后定期进行踝关节X线正侧位摄片检查，观察是否达到影像学愈合标准（骨性融合，关节间隙消失），结合AOFAS踝关节评分及X线摄片检查结果评定临床疗效。痊愈：评分为“优秀”“良好”，且达影像学愈合标准；好转：评分为“合格”，X线摄片显示部分融合；未愈：评分为“差”，X线摄片显示无连续性骨痂生长。

并发症：观察并记录患者治疗后并发症的发生情况。

1．4 统计学处理

2 结果

2．1 AOFAS评分

治疗后AOFAS评分及各分类项目评分均较治疗前明显提高（P＜0．01），见表1。

表1 治疗前后患者AOFAS评分变化情况比较（s，分）

表1 治疗前后患者AOFAS评分变化情况比较（s，分）

项目AOFAS总分疼痛功能和自主活动、支撑最大步行距离地面步行反常步态踝－后足稳定性足部对线后足活动治疗前28．68±12．05 12．02±8．78 2．38±2．87 1．25±0．98 1．35±1．01 3．45±2．35 2．68±1．78 3．02±2．01 2．00±1．02治疗后85．25±11．06 32．02±8．97 7．52±1．78 3．68±1．01 3．98±1．00 9．85±2．78 5．98±1．45 7．98±2．58 4．65±1．37 t值23．20 10．69 9．14 11．58 12．41 11．79 9．64 10．17 10．41 P＜0．01＜0．01＜0．01＜0．01＜0．01＜0．01＜0．01＜0．01＜0．01

2．2 临床疗效

38例45个踝关节中，AOFAS评分显示优良率为93．33%（42／45），X线摄片检查显示88．89%（40／45）达到影像学愈合标准，临床有效率为88．89%。

2．3 并发症发生情况

3例（7．89%）患者在首次关节腔注射药物后出现关节酸胀感，此症状在治疗后1～3 d消失。

3 讨论

踝关节是由胫骨及腓骨下端的关节面与距骨滑车构成、联系着足与小腿的负重并节，也是人体最大的负重关节，所有关节中以踝关节创伤性关节炎发病率最高，超过75%。目前，踝关节创伤性关节炎的发病机制尚未完全明确。体外研究认为，踝关节受外力撞击后，细胞内信号传导通路发生一系列级联反应，导致关节软骨细胞死亡或软骨基质退变，随后引起软骨变薄、软骨下骨质裸露或增生硬化，导致该病的发生[5]。栾彦军等[6]的研究显示，透明软骨损伤后无法修复，常以纤维样软骨填充，而纤维样软骨在剪切应力等外力作用下可产生许多过氧化物，导致细胞损伤、死亡，同时，关节受到创伤后其表面的正常结构遭到破坏，软骨内蛋白多糖分解加剧，可促进软骨迅速破坏。Lekhanont等[7]的研究证实，炎症是创伤性关节炎发生的主要病理变化，70%左右的踝关节创伤性关节炎患者均有关节滑膜增厚，而炎症恰是导致关节滑膜增厚的原因。

目前，临床常用非甾体抗炎药及糖皮质激素类药物来治疗踝关节创伤性关节炎，但只能暂时缓解关节疼痛，无法阻止疾病进展，且不良反应发生率高，长期服用可加剧关节病变，同时激素类药物可破坏关节软骨。玻璃酸钠是一种大分子糖胺聚糖，是正常关节滑液中的主要成分之一，主要维持关节液的酸碱平衡，为关节组织提供稳定的代谢环境，同时可润滑关节，传导及吸收应力，保护关节面软骨，并参与关节软组织损伤的修复[8]。发生踝关节创伤性关节炎时，关节滑液中的玻璃酸钠成分及浓度均明显降低。因此，补充外源性玻璃酸钠是治疗该病的有效措施。

本研究结果显示，38例踝关节创伤性关节炎患者治疗后，AOFAS总评分及各项目评分均较治疗前显著升高，临床总有效率达88．89%，仅7．89%的患者在注射药物后有关节酸胀感，这与王斌等[9]的报道一致。表明关节腔内注射玻璃酸钠治疗该病疗效肯定。这主要与玻璃酸钠的以下作用机制相关：玻璃酸钠水溶性及黏弹性强，可有效保护关节软骨；玻璃酸钠结合关节滑液中的蛋白形成蛋白复合物游离存在于关节液中，可润滑关节，增加关节活动度[10]；玻璃酸钠结合糖蛋白后黏附在滑膜或关节软骨表面，可维持软骨完整性，并保护软骨免受细菌、免疫复合物及关节损伤时关节滑液中产生的炎症因子的侵害；玻璃酸钠在软骨表层与连接蛋白等结合形成蛋白多糖大分子聚合物构成软骨基质，填充在受损的胶原网中，促进软骨的恢复；玻璃酸钠的分子屏障功能可有效阻止炎症介质的释放与扩散，缓解疼痛感[11]；玻璃酸钠可将可溶性蛋白等物质作为营养来源供给软骨骨质达到营养软骨的目的；玻璃酸钠可限制软骨内糖蛋白等进入关节腔内，避免免疫复合物形成，避免或减轻炎症；玻璃酸钠可刺激滑膜B细胞恢复自身分泌透明质酸的功能，提高关节滑液中玻璃酸钠的浓度，增强玻璃酸钠的功能。且动物试验和临床研究证明，玻璃酸钠无毒、无致炎性及抗原性[12]，故不良反应少见。

综上所述，踝关节创伤性关节炎发病率高、病程长，严重影响患者的生活质量，玻璃酸钠关节腔内注射治疗踝关节创伤性关节炎，可显著改善患者关节疼痛症状，改善关节活动度，提高最大步行距离，且不良反应轻微，安全有效，值得临床推广。

[1]王富勇，顾剑华，朱燕辉，等．透明质酸钠联合地塞米松修复鼠膝关节创伤性关节炎：随机对照[J]．中国组织工程研究，2014，18（39）：6 304－6 308．

[2]姜贵云，鞠智卿，杨晓莲，等．玻璃酸钠注射联合温热磁场治疗肘关节创伤性关节炎的疗效观察[J]．中华物理医学与康复杂志，2015，37（5）：382－383．

[3]武继伟，马 雷．踝关节创伤性关节炎的发病机制及治疗进展[J]．河北医科大学学报，2015，36（5）：608－612．

[4]Jong ML，Sehyun B．Antiadhesive effect of mixed solution of sodium hyaluronate and sodium carboxymethylcellulose after blowout fracture repair[J]．The Journal of Craniofacial Surgery，2012，23（6）：1 878－1 883．

[5]郭玉祥，林福庆，林禄攀，等．腓骨支撑辅助外固定支架行踝关节融合术治疗创伤性踝关节炎疗效观察[J]．山东医药，2014，54（28）：81－82．

[6]栾彦军，白东昱．踝关节融合治疗创伤性踝关节炎的疗效分析[J]．实用骨科杂志，2015，21（7）：653－656．

[7]Lekhanont K，Chuckpaiwong V，Vongthongsri A，et al．Effects of sodium hyaluronate on wavefront aberrations in dry eye patients[J]．Optometry and Vision Science：Official Publication of the American Academy of Optometry，2014，91（1）：39－46．

[8]王羽中，张晓明，张 俊．针刀松解配合持续被动运动机锻炼在胫骨平台骨折术后创伤性关节炎的疗效[J]．江苏医药，2015，41（6）：714－715．

[9]王 斌，李德荣．玻璃酸钠关节腔内注射治疗踝关节创伤性关节炎的疗效分析[J]．河南医学研究，2015，24（2）：68－69．

[10]吴震东，刘 丹，应志豪，等．玻璃酸钠关节腔内注射治疗踝关节创伤性关节炎 68例的疗效评价[J]．中国药业，2013，22（10）：43－44．

[11]李 治，赵 伟，刘 伟，等．玻璃酸钠及胎盘间充质干细胞和诱导的软骨细胞膝关节腔内注射：修复膝骨关节炎[J]．中国组织工程研究，2014，18（50）：8 140－8 146．

[12]唐 映，冉春风，刘杰文，等．玻璃酸钠联合磁振热治疗慢性创伤性踝关节炎的临床观察[J]．湖南中医药大学学报，2014，34（12）：48－50．(收稿日期：2015－10－14)

更正

因编校疏漏，本刊2016年第25卷第4期第75页至第77页王红、杨慈海、宋军、田平林《高效液相色谱－蒸发光散射检测法测定抗栓通络丸中黄芪甲苷含量》一文中作者王红的单位应为“湖北省荆州市妇幼保健院，湖北荆州 434020(Jingzhou Maternal and Child Health Hospital, Jingzhou, Hubei, China 434020)”。

特此更正，并向作者及广大读者致歉。

《中国药业》编辑部

2016年4月

Intra－Articular Injection of Sodium Hyaluronate in Treating Traumatic Ankle Arthritis

Liu Pan，Lu Bing，Wang Yue
（Sichuan People′s Hospital，Chengdu，Sichuan，China 610072）

Objective To investigate the clinical efficacy and safety of intra－articular injection of sodium hyaluronate in treating traumatic ankle arthritis．Methods 38 cases of traumatic ankle arthritis patients（45 ankles）were given intra－articular injection of sodium hyaluronate 2 mL，1 time／week for 5 weeks．The American Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）score of joint pain，function and self activity of the two groups were evaluated before and after treatment，and the patients were graded into 4 classifications of excellent，good，qualified and poor according to the final AOFAS scores．Regular ankle X－ray radiographs examination after treatment was conducted，and the status of standard radiographic healing was observed，then the efficacy was evaluated with the AOFAS classification and imaging findings．During the course of treatment，the occurrence of complications was closely observed．Results After treatment，the AOFAS score，the situation of pain，function and self activity and support，the maximum walking distance，the ground walking，the abnormal gait，the ankle－hindfoot stability，the foot on the line，and the heel foot activity were significantly higher than before treatment（P＜0．01）；the AOFAS scores showed the rate of excellent was 93．33%，X－ray examination showed 88．89% reached radiographic union standards，the clinical effective rate was 88．89%．7．89% of patients appeared joint soreness after the first intra－articular injection，and the symptoms disappear 1－3 d after the treatment．Conclusion Intra－articular injection of sodium hyaluronate in treating traumatic ankle arthritis is safe and effective，the adverse reactions are mild，and the treatment is worthy of clinical promotion．

sodium hyaluronate；ankle；traumatic arthritis；articular cartilage；joint pain

R969．4；R977．6

A

1006－4931(2016)08－0033－03

刘攀（1979－），主治医师，研究方向为骨创伤，（电子信箱）9078476＠qq．com。