周智群+陈文锋+王稳忠+庄彦章

摘 要 目的：探讨平片（Lichtenstein）无张力腹股沟疝修补术、疝环充填式（Rutkow）腹股沟疝修补术和腹膜前（Kugel）腹股沟疝修补术的临床疗效差异。方法：选取我院腹股沟疝患者215例，根据不同的手术方式将患者分为A组（72例，采用Lichtenstein修补术），B组（72例，采用Rutkow修补术）和C组（71例，采用Kugel修补术）。比较3组间患者临床疗效的差异。结果：A组手术时间最短，其次为B组，C组最长，3组间比较差异具有统计学意义（P<0.05），C组下床时间明显长于A、B组（P<0.05），C组住院时间明显长于A组（P<0.05）。术后30 d、180 d，A、C组VAS评分均明显低于B组（P<0.05）。3组尿潴留、切口感染、阴囊水肿发生率与复发率比较差异无统计学意义（P>0.05），A组与C组异物感率明显低于B组（P<0.05）。结论：Lichtenstein术后恢复时间短，有助于改善术后疼痛与异物感；Rutkow术后疼痛与异物感较为严重，而Kugel腹股沟疝修补术明显改善术后恢复时间、术后疼痛与异物感程度。

关键词 Lichtenstein Rutkow Kugel 腹股沟疝修补术

中图分类号：R656.21 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）03-0041-05

A comparative study on clinical efficacy in 215 cases of inguinal hernia repairs

by Lichtenstein， Rutkow and Kugel*

ZHOU Zhiqun， CHEN Wenfeng， WANG Wenzhong， ZHUANG Yanzhang

（The Forth Surgical Department， Chenghai People‘s Hospital of Shantou City， Shantou 515800， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical effect of Lichtenstein， Rutkow and Kugel repair on inguinal hernia. Methods： Two hundred and fifteen cases of inguinal hernia repairs were selected and divided into group A （72 cases， underwent Lichtenstein repair）， group B （72 cases， underwent Rutkow repair） and group C （71 cases， underwent Kugel repair） according to different surgical procedures. The clinical efficacy was compared among these groups. Results： The operation time of group A was the shortest， followed by group B and group C， the differences among the three groups were statistically significant（P<0.05）. The off-bed-time of group C was significantly longer than group A and B （P<0.05）. The hospital stay time of group C was significantly longer than that of group A （P<0.05）. The VAS scores of group A and C were significantly lower than that of group B on the 30th and 180th days after operation （P<0.05）. There were no significant differences in the urinary retention， wound infection and scrotum edema among the three groups （P>0.05）. The foreign body sensation rate of group A and C was significantly lower than that of group B （P<0.05）. Conclusion： The recovery time for Lichtenste repair is shorter， which is of benefit to improving postoperative pain and foreign body sensation. Postoperative pain and foreign body sensation in the patients underwent Rutkow repair are more serious， and postoperative recovery time and pain as well as foreign body sensation degree can be significantly improved by Kugel repair.

KEY WORDS Lichtenstein； Rutkow； Kugel； inguinal hernia repair

腹股沟疝修补术是腹股沟疝的主要治疗手段，常规采用组织缝合法行腹股沟疝修补术，但并发症发生率较高，且腹股沟疝的复发风险较高。选择合理的手术方式在腹股沟疝的治疗中具有重要的价值[1]。本研究通过比较平片（Lichtenstein）无张力腹股沟疝修补术、疝环充填式（Rutkow）腹股沟疝修补术与腹膜前（Kugel）腹股沟疝修补术的临床疗效差异，以指导腹股沟疝的临床治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2012年1月-2015年1月期间腹股沟疝患者215例。纳入标准：全部患者符合腹股沟疝的诊断标准，具有手术适应证，自愿参加本研究试验并签署知情同意书。排除标准：具有手术禁忌证，合并肝肾功能障碍，凝血功能障碍与精神性疾病的患者。根据不同的手术方式将患者分为A、B、C这3组，组间患者在性别、年龄、腹股沟疝类型、腹股沟疝分型与合并症等一般资料间的比较差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

1.2 纳入、排除与分型标准

1.2.1 纳入标准

全部患者经B超、CT等辅助检查符合腹股沟疝的确诊标准，腹股沟疝诊断标准符合中华医学会疝和腹壁外科学组标准[2]，年龄≥18岁。

1.2.2 排除标准

具有手术禁忌，合并自身免疫系统疾病、肝肾功能障碍，严重心肺功能不全、凝血功能障碍，肿瘤、血液系统疾病，长期从事重体力劳动及重度前列腺增生症的患者。

1.2.3 腹股沟疝分型

参照Gilbert分型标准[3]，Ⅰ型：腹股沟斜疝，内环口<1指，腹横筋膜与腹股沟管后壁完整；Ⅱ型：腹股沟斜疝，内环口1～2指，腹横筋膜与腹股沟管后壁不完整；Ⅲ型：腹股沟斜疝，内环口>2指，腹横筋膜与腹股沟管后壁不完整，疝囊进入阴囊；Ⅳ型：腹股沟直疝，内环口>2指，腹横筋膜与腹股沟管后壁不完整；Ⅴ型：腹股沟直疝，内环口<2指，腹横筋膜与腹股沟管后壁不完整；Ⅵ型：马鞍疝，同时合并腹股沟斜疝与腹股沟直疝；Ⅶ型：股疝。

1.3 手术方法

A组患者采用Lichtenstein无张力腹股沟疝修补术，B组患者采用Rutkow腹股沟疝修补术，C组患者采用Kugel腹股沟疝修补术。

1.3.1 Lichtenstein无张力腹股沟疝修补术

采用巴德平片（美国Bard公司），在腹股沟韧带中点上方1.5～2.0 cm处向下至耻骨结节做与腹股沟韧带平行的斜切口，逐层切开并分离组织，充分暴露疝囊，切开疝囊壁，高位游离并缝扎疝囊，游离精索，在耻骨结节上方游离出至少2 cm以上范围，精索彻底腹壁化，腹股沟管后壁置入平片，缝合平片切口1～2针，网片下端缝合固定在耻骨结节上，并超过耻骨结节2 cm，补片外侧与腹股沟韧带缝合固定，内侧缘缝合于联合肌腱，间断缝合腹外斜肌腱膜，重建腹股沟外环口水平，逐层缝合关闭切口。

1.3.2 Rutkow腹股沟疝修补术

采用巴德锥形网塞、补片（美国Bard公司），切口选择、精索游离和疝囊游离的步骤同Lichtenstein无张力腹股沟疝修补术，如内环宽松则需适当缩窄内环，在内环口腹膜前植入网塞，网塞的外瓣与腹横筋膜或四周组织间断缝合4～6 针固定。平片修补方法及关闭切口与Lichtenstein无张力腹股沟疝修补术相同。

1.3.3 Kugel腹股沟疝修补术

采用巴德Kugel补片（美国Bard公司），切口选择及分离腹外斜肌腱膜同Lichtenstein 无张力腹股沟疝修补术，尽量分离足够的第1间隙，分离腹股沟后壁须超过耻骨结节2 cm以上，精索彻底腹壁化。小的疝囊无需打开，充分游离至高位；大的疝囊横断后关闭近端，远端旷置；直疝直接沿疝环周围游离切开腹横筋膜，在腹壁下动脉下方建立一个直径超过10 cm的腹膜前间隙，将补片装置的下片放入腹膜前间隙，上片展开于腹股沟后壁，中间连接体可固定或不固定。切口关闭同Lichtenstein 无张力腹股沟疝修补术。

1.4 观察指标

1.4.1 临床指标

比较3组间患者手术、下床与住院时间的差异。

1.4.2 疼痛程度

参照视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）标准，0分为无疼痛，10分为疼痛最为剧烈，比较3组间患者术后1 d、30 d、180 d VAS评分的差异

1.4.3 并发症与复发情况

电话或门诊随访6个月，比较3组间患者并发症（尿潴留、切口感染、阴囊水肿、异物感）发生率与复发率的差异。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 3组患者临床指标的比较

C组患者手术时间明显长于A组与B组患者，B组患者手术时间明显长于A组患者，比较差异具有统计学意义（P<0.05），C组患者下床时间明显长于A组与B组患者，比较差异具有统计学意义（P<0.05），B组与C组患者下床时间比较差异无统计学意义（P>0.05），C组患者住院时间明显长于A组患者，比较差异具有统计学意义（P<0.05），A组与B组患者住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05），B组与C组患者住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05，表2）。

2.2 3组患者术后1 d、30 d、180 d VAS评分的比较

术后1 d，3组患者VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），术后30 d、180 d，A组与C组患者VAS评分均明显低于B组，比较差异具有统计学意义（P<0.05），A组与C组患者VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05，表3）。

2.3 3组患者并发症发生率与复发率的比较

3组患者尿潴留、切口感染、阴囊水肿发生率与复发率比较差异无统计学意义（P>0.05），A组与C组患者异物感率明显低于B组，比较差异具有统计学意义（P<0.05），其中A组与C组患者异物感率比较差异无统计学意义（P>0.05，表4）。

3 讨论

先天性腹股沟疝是由于腹壁肌腱膜、鞘膜突异常导致的，而后天性腹股沟疝是由于肌肉腱膜胶原组织代谢障碍与腹内压异常增高导致的。由于肌肉腱膜胶原组织异常，因此在单纯腹股沟疝组织缝合修补术后腹股沟疝复发的风险较高。随着手术操作技术与补片的不断改进，腹股沟疝修补术的适应范围不断扩大至轻中度前列腺增生与慢性支气管炎等患者。目前， Lichtenstein无张力腹股沟疝修补术、Rutkow腹股沟疝修补术与Kugel腹股沟疝修补术是常见的腹股沟疝修补术式。

Lichtenstein无张力腹股沟疝修补术具有手术操作简单，显著降低腹股沟疝术后并发症与复发风险，成为了重要的腹股沟疝修补术术式之一，其通过平片覆盖腹股沟管底部，从而增强腹股沟后壁结构。由于补片覆盖范围超过腹股沟管底部的周围边界，组织接触范围更广，能够降低修补周围的张力，同时，不需要缝合腹股沟韧带，避免损伤周围神经组织。相关文献证实， Lichtenstein无张力腹股沟疝修补术的手术操作简单，疼痛程度较轻，复发率与并发症发生率较低[4]。

Rutkow腹股沟疝修补术通过将锥形网塞填充腹股沟疝内环、缝合与固定，并覆盖补片加强腹股沟后壁，由于采用锥形网塞、补片进行双层修补，因此术后复发率较低。同时， Rutkow 腹股沟疝修补术由于手术缝合少，操作简便。但由于采用植入填充锥形网塞、补片等修补材料较多，材料不可吸收，容易增加切口周围组织与腹膜组织的刺激程度，导致瘢痕与炎性组织形成，增加腹壁僵硬度，容易导致术后异物感与慢性疼痛的出现[5]。

Kugel腹股沟疝修补术通过植入聚丙烯补片，补片含记忆弹簧圈，有助于补片维持原有形状。Kugel腹股沟疝修补术是更接近于腹股沟区的解剖结构的腹股沟疝修补，实现腹股沟管后壁、腹横筋膜、腹股沟疝环的全面修补，发挥全腹股沟疝修补的治疗目标。同时， Kugel腹股沟疝修补术通过增加适当的腹压，促进补片贴附，降低复发风险[6]。但Kugel腹股沟疝修补术采用双层补片，这与修补物轻量化的趋势背道而驰。另一方面， Kugel腹股沟疝修补术要求在小切口下经后入路行腹膜前间隙修补，因此， Kugel腹股沟疝修补术要求手术操作熟练掌握腹膜前间隙技巧，充分掌握补片包裹腹股沟疝囊的手术操作要点，对手术操作者的技术要求含量较高。因此，Kugel腹股沟疝修补术更适用于腹股沟后壁严重薄弱与腹股沟疝环缺损较大的患者。

本研究结果显示， Lichtenstein无张力腹股沟疝修补术手术时间最短，其次为Rutkow腹股沟疝修补术，而Kugel腹股沟疝修补术手术时间最长，比较差异具有显著性。 Lichtenstein无张力腹股沟疝修补术患者下床时间最短，明显短于Rutkow腹股沟疝修补术与Kugel腹股沟疝修补术患者。 Lichtenstein无张力腹股沟疝修补术患者住院时间明显短于Kugel腹股沟疝修补术患者，揭示了Lichtenstein无张力腹股沟疝修补术术后恢复时间较短，而Kugel腹股沟疝修补术术后恢复时间较长，这可能与Kugel腹股沟疝修补术的小切口操作具有一定的关系，但其相应增加了手术难度，对手术操作者的要求较高[7]。术后1 d，3种腹股沟疝修补方式的疼痛程度比较差异无显著性，而术后30 d、180 d， Lichtenstein无张力腹股沟疝修补术与Kugel腹股沟疝修补术患者疼痛程度明显轻于Rutkow腹股沟疝修补术患者，异物感率明显低于Rutkow腹股沟疝修补术患者，分析其原因与Rutkow植入修补材料较多，造成切口周围组织与腹膜组织的刺激程度较为严重有关[8]。腹股沟区的解剖结构较为复杂，不同类型的腹股沟疝的发生特点差异显著，腹横筋膜缺损程度各异，如单纯采用“网塞平片”腹股沟疝修补术容易增加术后并发症发生的风险，甚至导致手术失败[9-10]。但由于个体特质的差异，三者手术时间、下床时间、住院时间与疼痛程度的比较差异具有统计学意义，但结合临床实践尚缺乏可参考价值。因此，需根据手术中的腹股沟疝的Gilbert分型对腹股沟疝修补术方式进行合理选择，以促进腹股沟疝修补术的科学性。

综上所述，Kugel腹股沟疝修补术虽手术时间、下床时间与住院时间显著延长，但有助于改善术后疼痛与异物感；Rutkow腹股沟疝修补术术后疼痛与异物感较为严重；Lichtenstein腹股沟疝修补术明显改善手术时间、下床时间、住院时间、术后疼痛与异物感程度。

参考文献

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