时　潇，刘兰林，马占山，陈庆伟，黄美月

(1.安徽中医药大学研究生部，合肥 230038；2.安徽中医药大学温病学教研室，合肥 230038)



叶天士《临证指南医案》上焦痹证诊治特色

时潇1，刘兰林2*，马占山1，陈庆伟1，黄美月1

(1.安徽中医药大学研究生部，合肥 230038；2.安徽中医药大学温病学教研室，合肥 230038)

从叶天士《临证指南医案·卷四》中所载案例的临床症状、辨诊、治法及药物总结分析其对胸痹和肺痹的病因病机及诊治特色。叶天士认为，肺痹病因病机为上焦湿热壅塞，肺气不通；上焦气分壅热，肺不升降；上焦气机紊乱，肺气升降失调。胸痹的病因病机可分为不通则痛和不荣则痛。叶氏对于肺痹和胸痹诊断方面注重首辨寒热，治疗则以重调气机、健脾化痰为主。

叶天士；《临证指南医案》；上焦痹症；病因病机

叶天士，名桂，号香岩，别号南阳先生，清代著名医家。《临证指南医案》[1]乃叶氏门人弟子收集并整理的中医临床医案，反映了叶氏临证思想。《临证指南医案》共收集上焦痹证(包括肺痹和胸痹)首诊病案29例，2诊及3诊病案共5例。本文以病案中患者病情症状、辨证及用药为研究对象，探讨上焦痹证病因病机，最后发现并总结归纳出叶氏诊治上焦痹证特色，为后世中医临床实践的学习及发展提供参考。

1　上焦痹证病因病机

叶氏《临证指南医案》之上焦痹证包括肺痹及胸痹，肺痹主要发病部位在肺，胸痹主要发病部位在心，两者临床症状有异，不难鉴别，因此病因病机则不同。但由于二者均属痹证，则总病机可归纳为邪气阻塞，脉络不通而致痹。

1.1肺痹病因病机“肺痹”这一病名首见于《素问·痹论篇》[2],曰:“凡痹之客五脏者:肺痹者,烦满,喘而呕”。在现代医学中，肺痹相当于临床中的肺纤维化[3]。“痹者闭也，五脏六腑，感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹”[4]。再者诸如肺痹的记载也可见于《素问·五脏生成篇》曰：白脉之至也，喘而浮，上虚下实，惊，有积气在胸中，喘而虚，名曰肺痹，寒热，得之醉而使内也。”记载肺痹病因病机的古文不在少数，如《内经》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹，皮痹不已，内舍于肺”，指出肺痹产生的外因主要为风邪、寒邪和湿邪。《症因脉治·卷三·痹证论》曰:“肺痹之因，或形寒饮冷，或形热饮热。”指出肺痹成因也可为热邪。肺为五脏中之娇脏，肺通外界，易受外邪侵袭成病[5]。

叶天士《临证指南医案》卷四中将肺痹另立一门，记载首诊病案14例，2诊及3诊病案4例。叶氏将病因由风、寒、湿三气杂至扩展为六淫成痹理论，由此可见叶氏首倡六淫成痹的理论[6]。叶氏《临证指南医案》病案简易明了，案中肺痹成因主要包括六淫之邪和内因气机壅塞2种，病机主要包括上焦湿热壅塞，肺气不通；上焦气分壅热，肺不升降；上焦气机紊乱，肺气升降失调。叶天士提出的六淫七情，饮食劳倦内伤皆可致痹，是肺痹病因学上的创新[7]。

1.1.1上焦湿热壅塞，肺气不通《临证指南医案·卷四》曰：“肺象空悬，气窒声音不出。舌乃心苗，热灼则舌本不展。以唇口肺微之病，乃辛热酒毒之痹。”酒毒乃湿热之邪，易阻塞气机，使肺气不展而致肺痹。湿热之邪易伤肺阴，致水不济火、火灼肺阴证[8]。

1.1.2上焦气分壅热，肺不升降《临证指南医案·卷四》曰：“经热津消，咳痰痹痛。若渴饮咳甚，大便不爽，余热壅于气分。”由此可见，气分壅热证症见大渴，大咳，大便干结等。

1.1.3上焦气机紊乱，肺气升降失调《临证指南医案·卷四》曰：“脉小涩，失血呕逆之后，纳谷月真胀，小便短赤，大便七八日不通。此怒劳致气分逆乱，从肺痹主治。”由此可看出肺部气机逆乱可致肺痹。外感温热之邪从口鼻而入，阻遏肺气，使肺气通降展布失常，则邪结痹于肺，成肺痹[9]。《临证指南医案·卷六》曰：“情怀悒郁，气机郁结”，病位虽在肝但病极可致肺成肺痹，如：“怒劳气机逆乱”(《肺痹》)。

1.2胸痹病因病机胸痹主要属于心系病证，病位在上焦胸中。现代医学多指冠心病心绞痛[10]。“胸痹”一名首见于《灵枢·本脏》，但未作明确描述，只提到“肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气”。到汉代，张仲景认为其病机特点为“阳微阴弦，即胸痹而痛”。并在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中首次指出:“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”[11]。叶氏《临证指南医案·卷四》中记载胸痹病案16例，曰：“中阳困顿，浊阴凝肺。胃痛彻背，午后为甚。即不嗜饮食，亦是阳伤。”亦曰：“始于胸痹，六七年来，发必呕吐甜水黄浊，七八日后渐安……甘味色黄，都因中焦脾胃主病”。由此叶天士认为胸痹的成因主要为不通则痛和不荣则痛2种。

1.2.1不通则痛叶天氏《临证指南医案》曰：“中阳困顿，浊阴凝肺”“因劳，胸痹阳伤，清气不运”“胸痹因怒而致，痰气凝结”“痰饮凝聚，清阳失旷，气机不利”“寒湿郁痹，胸痹如闷”“邪久入络，凝聚心脉，胸痹引痛”。叶氏认为浊阴凝聚困阻中阳，寒湿郁闭，血络闭阻及劳甚均可导致胸痹而痛。寒凝因素引起胸痹发作，实质上是寒凝气滞，进而导致血瘀的过程[12]。

1.2.2不荣则痛阳虚阴盛、本虚标实为胸痹的关键病机[13]。《太平圣惠方》曰:“夫胸痹短气者，由脏腑虚弱，阴阳不和……今阳虚属上焦，所以胸痹，阴强则令心痛也。”《圣济总录》曰:“阳虚而阴厥，致令心痛，是为厥心痛。”叶氏亦认为：“……甘味色黄，都因中焦脾胃主病。”脾胃乃后天之本，脾胃先天阳虚，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而成胸痹；实邪致病多为胸痹初起，久则耗伤心阴、心阳、肾阴及肾阳，临床可见心肾阴虚、气阴两虚、阳气虚弱、心阳欲脱、气虚血瘀、阳虚湿留证。

2　上焦痹证诊治特色

叶氏《临证指南医案》案例简单明了，包含邪在病位，典型临床症状，治法及方药。同一疾病虽有不同证型，所用方药有所不同，但详观方药可发现总体治疗方向及主药一致。经统计，叶氏《临证指南医案》肺痹和胸痹证案例中共用杏仁14 次(左右),薏苡仁9次，半夏8次，桂枝 7次，薤白7次，茯苓皮 7次，生姜7次，芦根6次等应用最广的9种药物。由此总结叶氏诊治上焦痹证重视辨寒热；治疗痹证，重调气机；根除痹证，健脾化痰为主。

2.1诊断痹证，重视辨寒热八纲辨证是中医辨证的纲领[14]，指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个纲领。叶氏重视辨寒热，如“肺气闭阻，面浮胸痞，寒热”“如苦寒治中下，上结更闭”“偏冷偏热……用微苦辛以宣通”等均已表达辨上焦痹证，首辨寒热尤为重要。中医重视辨证论治，寒证用热药，热证用寒药。清邪在上，不可用大黄、黄连等苦寒之药，否则邪气不能透达反而内陷于里，邪闭更加明显，此时当用射干、麻黄、杏仁、牛蒡子、桔梗等轻清气药透邪外出。如若温邪侵袭，形体畏寒肺痹而致肺气不通，当用杏仁、郁金、瓜蒌皮、苏梗等苦辛之药宣通肺气。

2.2治疗痹证，重调气机从上述药物使用频数表可知杏仁使用频率最高，经统计降逆或宣通肺气的药物频率为51.3%，占总药物频数的一半以上，尤以杏仁、桔梗、半夏居多。如《临证指南医案》曰：“肺中稍爽，痰黏气逆，腹膨。开肺理气为主。”以枇杷叶、厚朴、杏仁、白蔻仁等理气药物行气除胀主之。治疗肺痹，要从横的方面达到宣开，从纵的方面收到肃降作用，从而气痹开，治节行[15]。开宣肺气，宣通气滞，使邪有出路而达治疗效果[16]。再者“气阻胸痛”者以半夏、杏仁、桔梗、橘红等药物行气解阻除痹痛。再如胸痹因怒而致使痰气凝结，当以瓜蒌、半夏、薤白、生姜等宽胸散结药物主之。

2.3根除痹证，健脾化痰为主痹证产生的直接原因为气机不利，血脉闭阻而致。而最关键的间接原因则为热邪灼伤津液，炼液为痰；外形湿邪凝聚为痰；脾虚湿从内生为痰。再从“百病皆因痰作祟”[17]就可以看出痰在疾病发病中的作用极其重要，痰邪可阻滞血液运行，阴痰可以伤阳，阳痰可以劫阴，阳气受损，无力推动血液运行，阴血损伤，脉络无以充盈。叶氏治疗痹证多用健脾化痰之药，总统计肺痹和胸痹案例中健脾化痰药物使用频率高达30%，尤以薏苡仁、半夏、茯苓为代表。

《临证指南医案》乃叶天士留于后世著名医学专著之一，肺痹及胸痹被其专列于卷四中一门，足以说明痹证的重要性。本文从病因病机、辨诊及用药来探讨肺痹及胸痹的诊治特色，总结出叶氏治疗上焦痹证重视首辨寒热，重调气机，以健脾化痰为主3个方面。

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YE Tianshi above Guide to Clinical Practice Case diagnosis and treatment of coke arthromyodynia features

SHI Xiao1,LIU Lanlin2*,MA Zhanshan1,CHEN Qingwei1,HUANG Meiyue1

(1.Graduate Department,Anhui University of Chinese Medicine,Hefei 230038,China;2.Science of Seasonal Febrile Diseases Section,Anhui University of Chinese Medicine,Hefei 230038,China)

GuidetoClinicalPracticeCaseone of the works of the Qing Shi Wen YE Tianshi famous physician,physicians their offspring medical record,drug research is also unusual.YE Tianshi for diagnosis and treatment of lung Chest and Bi has had its special features,and clinical applications instructive.This article is the mining and Probe YE TianshiGuidetoClinicalPracticecasefor coke Bi syndrome (lung paralysis and Chest) diagnosis and treatment characteristics.Therefore,by studying YipGuidetoClinicalPracticeCasevolumeIVin all cases of clinical symptoms,diagnosis identified,therapy and drug analysis to Probe Chest and lung paralysis etiology and pathogenesis,diagnosis and treatment characteristics.YE believes the etiology and pathogenesis of lung paralysis on the Shangjiao heat congestion,lung nowhere;Shangjiao gas separation obstruct heat,pulmonary open drop;Shangjiao gas machine disorders,lung movements disorders;Chest pathogenesis separable is no pain and no glory is pain.YE for lung paralysis and Chest focus first identified chills and fever diagnosis,treatment places retune qi,tonifying spleen mainly.

YE Tianshi;GuidetoClinicalPracticeCase;Bi syndrome;etiology and pathogenesis

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.05.003

安徽省精品资源共享课资助项目(2012gxk063)；安徽中医药大学2015年度学科重点建设项目(201505)。

时潇(1990-)，女，硕士研究生，主要从事中医临床基础专业(温病学方向)研究。

刘兰林，女，医学博士，教授，硕士研究生导师，电话-13955131369，电子信箱-lanlinliu@qq.com

R2-52

A

2095-6258(2016)05-0887-03

辑：张海洋

2015-11-26)