朱思行，周忠焱，唐靖一

(1.上海中医药大学，上海 200032；2.上海中医药大学附属龙华医院斑马鱼实验室，上海 200032；3.上海中医药大学附属龙华医院心病研究室，上海 200032)



·经验传承·

唐靖一眩晕病辨证用药经验

朱思行1，周忠焱2，唐靖一3*

(1.上海中医药大学，上海 200032；2.上海中医药大学附属龙华医院斑马鱼实验室，上海 200032；3.上海中医药大学附属龙华医院心病研究室，上海 200032)

唐靖一教授认为，眩晕病的病因应从虚、实两个方面辨证。虚是指人体本身正气不足，病位以肝脾肾为多见。临证强调应先辨清虚实之病因方可处方用药，用药应阴阳兼顾，量小而周全，并应结合现代药理学研究成果，同时以改善患者生活习惯的预防思想为先。

眩晕病；辨证论治；虚实；医案；唐靖一

唐靖一教授是严世芸名中医工作室继承人，曾师从胡婉英、王灵台，现任上海中医药大学附属龙华医院心病研究室主任医师。对于眩晕病的辨治有近20年的临床经验及独到见解，更兼众家之长，结合现代医学以推陈致新。余在跟诊之时，患者满意之词溢于言表，故在此分享学习心得，以供同道参考。

眩晕又称眩冒，最早见于《内经》，是目眩与头晕的总称，由风阳上扰，痰瘀内阻等导致脑窍失养，脑髓不充，以头晕目眩，视物旋转为主要表现[1]，是临床上常见的疾病，其症状尤常见于高血压。高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点，由多基因遗传、环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病。中国高血压防治指南2010流行情况显示，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患高血压[2]。常用降压药物的不良反应已经为众人所知[3]，而中医治疗具有多系统，多成分，多靶点，相对安全，温和持久，整体调理的特点，且有众多临床报道有效[4-5]。因而选用中药或中西药相结合的方法来治疗眩晕病，不仅能减轻毒副作用，更能提高疗效[6]，对疾病的预后起到了一定的作用[7]。

1　首辨病因，虚实并重

唐师认为，眩晕病的病因应从虚、实两个方面辨证。虚是指人体本身正气不足，病位以肝脾肾为多见[8-9]。肝为将军之官，喜条达而恶抑郁，《素问·至真要大论篇》[10]曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，故眩晕病常因肝阴不足，肝阳上亢所致[11]。肾为先天之本，主藏精而生髓，脑为髓之海，是人体生命的本源。肾阴亏虚，可致髓海空虚，发为眩晕，是老年患者常见的病因。肝与肾同源，肝阴与肾阴在生理上相互滋养，病理上相互制约，所以肝阳上亢的病理基础往往是肝肾阴虚。又脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚则气血生化无以为长，气虚则阳气不能上达清窍，血虚则髓海不能濡养，两者相互影响，皆可发为眩晕。因此张介宾在《景岳全书·眩运》[12]篇中指出：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者不过十中一二耳。”提出了“无虚则不能作眩”的病因学说，强调了虚者在眩晕病的发生发展过程中的重要性。而实是指痰瘀火等病理产物作祟，张仲景在《金匮要略》中指出眩晕的发生与“心下有痰饮”相关[13]。《丹溪心法·头眩》[14]有云“头眩，痰挟气虚并火。治谈为主，挟补气药及降火药。无痰不作眩，痰因火动”。饮食膏粱厚味常致痰湿中阻，清阳不升，故头目失养而眩晕时作。明代虞抟在《医学正传》[15]曰：“外有因呕血而眩冒者，胸中有死血迷闭心窍而然，是宜行血清心自安。”即提出“血瘀致眩”学说，认为瘀血闭阻，气脉不通而不能上达清窍，甚者郁而化火，清窍被扰，亦可致眩晕。刘完素是寒凉派的代表，在《素问玄机原病式·五运主病》[16]中有言：“眩，昏乱旋运也。风主动故也。所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。这正是从火邪发病的角度阐明了眩晕病的发生机理。

虚实之间相互影响，互为转换，往往在上为实，在下为虚，标本互见。在上者，多是肝阳上亢，肝火上扰，瘀血阻滞；在下者，常为肝阴不足，肾精亏虚。肝阳上扰为标，肝肾阴虚为本，两者互为因果。所以应辨清是因虚致实，还是因实致虚，以决定以攻为主还是以补为主，虚实夹杂者当攻补兼施，而临床上尤以本虚或本虚标实者多见。唐师在此基础上辨证严谨准确，法度森然。虚实既辨，则事半而功倍，病患无不应手而愈，效如桴鼓。

2　随证处方，中西结合

唐师处方灵活多变，动静结合，却又不失原则。选药平和，治疗剂量上循序渐进,不轻易大剂量投方，寓有轻起沉疴之意。而一旦辨证确切，则抓住时机，药简而量猛，用宏效彰，每收奇效。唐师强调，中药与西药一样，也存在一定的毒副作用，所以在处方上常多采用相须配伍，剂量虽小，却可面面俱到，不失复方配伍的强大协同作用，往往收效稳定。

对于年老体衰的患者，多因先天不足，肝肾亏虚所致，故在益气养血，补益肝肾之扶正的基础上，痰热重者加瓜蒌皮、远志、竹茹等豁痰息风药；瘀血阻滞者加牡丹皮、丹参、桃仁、红花等以活血行瘀；年轻患者多由于晚睡，精神压力大或饮食肥甘厚腻等问题导致肝火郁结而炽盛，故用疏肝解郁，清肝泻火之法，所用药物更是柴胡、黄芩、郁金、丹参、牡丹皮之类；头晕头痛严重者，重用天麻、钩藤、菊花、桑叶等平肝清肝；更年期或经水失调者，往往因冲任失调，故常佐以当归、益母草、墨旱莲、女贞子等活血调经；眩晕病缠绵难愈，久病入络者，加地龙、地鳖虫等虫类药用于搜风通络；方后又用陈皮、香附、枳壳等行气药使全方轻灵，不至于过于黏腻难行而阻滞中焦，影响疗效。调气和活血相合，久疾顽症常得到较好的治疗。值得注意的是，对于老年患者，唐师在辨治阴阳偏衰的同时，往往更注重阳气在眩晕病中的生发作用，故在方中酌加少量熟附子以鼓舞阳气，使阳生而阴长。这正与张景岳“善补阴者，必于阳中求阴”的思想不谋而合。

此外，唐师处方用药亦善于结合现代药理研究的成果，如眩晕病患者常常伴有血糖血脂的异常[17]，则用玉米须、鬼箭羽降低血糖，潼白蒺藜相伍降低血脂；冠心病患者用降香、红花以扩血管；水蛭和地龙相伍以抑制血栓形成；改善微循环用细辛、赤芍等。这不仅是针对兼证，对于眩晕病的治疗往往也起到令人满意的辅助作用。如此西为中用，中西结合，不仅发展了中药的治病范围，更有裨临床疗效。

3　规律生活，预防为主

中医自《内经》起就强调天人相应，摄生养长。《素问·上古天真论篇》[10]中就提到了“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽寿其天年，度百岁乃去”的养生之法，这一思想也成为预防和治疗眩晕病的重要原则。

唐师在临床上常常告诫患者要注意以下3点，即劳逸结合、控制饮食和调节情志。劳逸结合是指要保证充足的睡眠和不少于45 min/d的有氧运动，以降低眩晕病的发病机率。控制饮食是指严格限制每天的钠盐摄入量，减少辛辣性食物的刺激，饮食清淡，合理膳食，忌烟戒酒，保持或适当减轻体质量。调节情志则让患者顺时应天，解放思想负担，使心情畅达而不郁结，保持精神充沛。《素问·上古天真论篇》[10]有云：“恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，即是此意。另外，有高血压家族史的患者，更应进行定期检查，以便早期诊治。规律的生活有利于恢复人体正气，祛除病邪的作用，故上述3点绝非泛泛之谈，更应遵守并长期坚持。中医认为预防胜于药物治疗，所以应着重引起关注。

4　病案举例

杨某，男，61岁，2016年2月23日初诊。患高血压10余年，服用西医口服降压药，但控制不佳，常伴头晕，偶有心慌、胸痛。患者刻下血压160/100 mmHg，头晕较甚，四肢乏力，面色欠华，纳寐可，二便调，舌红苔薄白，脉细带弦。既往有糖尿病及吸烟喝酒史。西医诊断为高血压，中医辨证为眩晕病，证属气阴两虚，肝阳上亢。治当益气养阴，平肝潜阳，处方:生地黄15 g，麦冬12 g，生黄芪30 g，川芎9 g，桃仁9 g，地龙9 g，地鳖虫9 g，丹参、牡丹皮各9 g，淫羊藿15 g，葛根15 g，知母9 g，黄柏9 g，煅龙骨、煅牡蛎各9 g，玉米须30 g，鬼箭羽15 g，陈皮9 g，炙甘草9 g。14剂。1剂/d，分2次服。并嘱其戒烟戒酒，且每日增加锻炼量及减轻体质量。2周后复诊：患者自述服前药后无不适，且先前所述症状均有明显减轻，但胸痛加作，查舌脉如前。处方：于上方加郁金9 g，瓜蒌皮15 g，生薏苡仁15 g，以行气化痰止痛，继服14剂。后经数周调理，虽继服西药降压药，但血压稳定在140/90 mmHg，头晕症状得到显著改善。

按:此例的患者头晕甚而四肢乏力、面色少华，故其所患眩晕病以虚为主。方中生地黄、麦冬养阴以清热；川芎、桃仁行气活血；地龙、地鳖虫及丹参、牡丹皮活血搜剔以通络；淫羊藿、葛根扶阳以益阴；知母、黄柏滋肾水、清虚火；煅龙骨、煅牡蛎化痰潜阳；陈皮理气，炙甘草匡扶正气，调和诸药；考虑到患者有糖尿病，故加上玉米须、鬼箭羽以降血糖。唐师选药平和精到，行气化痰、活血通络、补肾平肝三者贯穿全方，阴阳兼备，在辨证精准的情况下，药证相符，故能收效甚速。

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:242-243.

[2]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中国医学前沿杂志(电子版),2011,3(5):42-93.

[3]段练.常用降压药物的不良反应研究进展[J].世界中西医结合杂志,2014,9(11):1247-1251.

[4]周明,刘志军,常峥.针灸联合加味益气聪明汤治疗气血亏虚型颈性眩晕的临床观察[J].湖南中医药大学学报,2014,34(3):50-53.

[5]刘晓燕,徐士欣,朱亚萍,等.舒脑欣滴丸对高血压患者动态血压干预效应的临床研究[J].天津中医药大学学报,2015,34(1):10-13.

[6]李雅君.天麻钩藤饮治疗肝阳上亢型高血压60例[J].西部中医药,2013,26(3):76-77.

[7]陈伟,顾宁.高血压病心脏损害的中医药辨治初探[J].西部中医药,2012,25(1):100-102.

[8]胡莹.中医肝脾肾与高血压危险因素关系探讨[J].长春中医药大学学报,2013,29(3):438-440.

[9]王艳霞,张艳,柳士博,等.高血压病眩晕的中医病机及治法[J].长春中医药大学学报,2014,30(5):847-849.

[10]黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,1963:2,3,538.

[11]葛帅,孙丽霞.肝为贼脏浅析[J].临床肝胆病杂志,2016,32(4):790-792.

[12]张景岳.医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:1095.

[13]张仲景.金匮要略[M].上海:第二军医大学出版社,2012:68.

[14]朱震亨.丹溪心法[M].北京:中国书店,1986:76.

[15]虞抟,黄惠勇.医学正传[M].太原:山西科学技术出版社,2013:171.

[16]刘完素.素问玄机原病式[M].北京:中国医药科技出版社,2011.

[17]李宝莉,吴东兵.眩晕中医分型的血液流变性和血脂血糖变化[J].第四军医大学学报,2007,28(7):660-662.

Diagnosis and therapeutic experience of vertigo by TANG Jingyi

ZHU Sixing1,ZHOU Zhongyan2,TANG Jingyi3*

(1.Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200032,China;2.Zebrafish Lab,Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200032,China;3.Department of Cardiology,Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200032,China)

Professor TANG Jingyi thought that the cause of vertigo should be diagnosis by two aspects of deficiency and excess.Deficiency refers to deficiency of the vital-qi,and the involved organs are liver,spleen and kidney.The cause of vertigo between deficiency and excess must be clearly diagnosis before treating in the clinic.The drugs should be given consideration to yin and yang,small volume and comprehensive,which combined with the modern pharmacological achievements.Moreover,the preventive thinking of improving the living habits of patients is in the first place.

vertigo disease;treatment based on syndrome differentiation;deficiency and excess;medical record;TANG Jingyi

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.05.017

上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划(GWIV-28)；上海市科委自然科学基金项目(13ZR1442400)；上海市卫计委科研基金项目(20154Y0052)；上海中医药大学预算内项目(2014YSN31)。

朱思行(1990-)，男，硕士研究生，主要从事中西医结合心血管疾病研究。

唐靖一，男，博士，主任医师，电子信箱-dr_tang@163.com

R255.3

A

2095-6258(2016)05-0929-03

2016-05-13)