叶先英

摘 要：随着信息时代的到来，计算机信息技术影响范围越来越广，医院也顺应时代发展潮流，实行电子病案管理。本文从医院电子病案管理实践出发，总结医院电子病案管理工作中存在的主要问题，并提出相应的管理对策。

关键词：医疗；电子病历管理；医疗质量

我院从2012年8月起实行电子病案管理。电子病案是现代医疗机构开展高效、优质诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源。电子病案系统是医院信息管理系统的核心。加强电子病案管理对于提高医护工作效率和控制医疗质量具有重要作用。本文重点探讨实现电子病案管理三年存在的问题及其原因，提出加强电子病历书写质量管理的意见、建议。

1.电子病历主要存在问题

我院医疗质量管理科月组织运行病历督查6次，每季归档病历1次，2012、2013、2014年分别抽查运行病历3350、4074和3507份，共计10931份，抽查归档病历939、537和460份，共计1936份，总结三年来情况，主要存在如下问题：

1.1运行病历。2012、2013和2014年缺陷病历分别为40.37%、40.84%和41.95%。其中病程记录不及时最高平均约占37.62%，此外，诊断不严谨和病史书写缺陷问题也较多，分别占检查病历的14.57和13.91%。

1.2归档病历。2012、2013和2014年缺陷率分别占检查病历总数的22.5%、16.84%和6.55%，其中首页缺陷比重最大，出院小结次之，再次是入院记录和病程记录。

2.电子病历缺陷原因分析

2.1病历书写不及时。部分科室由于人员少工作量大，医生忙于应对诊疗，重视不够，在一定程度上影响到电子病历书写的及时性。

2.2 首页填写常出错。……