许鹏　沈阳洋　潘志峰　高杰　崔凯　李胜

摘 要：病历书写是培养临床思维的有效途径，是每名临床研究生应必须掌握的基本技能。病历书写不是为了完成一项任务，更不是为了应付上级的检查，而是日常医疗活动的客观、真实记录，是医生临床思维的锻炼过程。结合外科学的特点，浅谈外科研究生在病历书写中所应注意的细节。

关键词：外科；研究生；病历

基金项目：济南市科技计划项目（201302161）；山东省研究生教育创新计划资助项目（sdyy11204）；山东省软科学研究计划项目（2014RKC03001）

病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为[1]。病历书写的过程即是培养临床思维的过程，对任何一名临床研究生来说，病历书写都是要必须掌握的基本临床技能。下面从一个外科学专业型研究生的角度浅谈如何写好病历。

1 了解病历书写的重要性及基本要求是写好病历的前提

病历书写的重要性体现在：对于医院来说，病历是医疗质量、医院管理水平和业务水平的的客观体现，亦是医院开展临床教学或科研最基础的素材；对于医生来说，病历书写是锻炼和培养临床思维能力最好的方法，写好病历是做好一名医生的必由之路；对于病人来说，病历是一份完整的健康档案，有利于病情观察及治疗的连续[2-3]。

病历书写的基本要求包括客观、真实、及时、准确、完整、规范[1]。对于工作相对紧张忙碌的外科医生（包括研究生）来说，能够做到“及时”和“准确”是最为难得的。……