如何加强医保个人账户的管理

2016-03-21殷晓玲青海省互助县社保局

消费导刊 2016年2期

殷晓玲青海省互助县社保局

如何加强医保个人账户的管理

殷晓玲青海省互助县社保局

摘要：我国城镇基本医保制度采用的是社会统筹和个人账户相结合的“统账结合”模式。统筹基金的建立，解决了企业负担不均的问题；医保个人账户的建立，明确了个人在医保中的责任。医保个人账户运行十多年来取得了一定的成效，但也存在不少问题。本文简述了现行医保制度建立医保个人账户的目的，对医保个人账户运行管理中存在的问题进行了探讨分析，并提出了加强医保个人账户管理的措施，以供参考。

关键词：医保个人账户目的管理问题措施

自1994年开始城镇职工医疗保险制度试点，并于1998年在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度以来，“统账结合”模式的发展经历了十余年的历史。其间，针对医保个人账户资金沉淀多、缺乏社会共济性、管理成本高、管理效果差等问题的讨论时有可闻。以下就如何加强医保个人账户的管理进行探讨。

一、现行医保制度建立医保个人账户的目的

建立医保个人账户的目的主要有：（1）控制医疗费用。个人账户归个人所有，增强了个人医疗费用节约意识，强化医疗消费行为的自我约束，提高了个人责任感。当人们在看病的时候，对可用可不用的药品和不必要使用的诊疗项目，尽可能地避免使用，减少医疗消费；（2）积累医保资金。由于人在年轻时医疗费的支出较少，个人账户的医疗资金便积累下来等到老年需要花费较多的资金时就有足够资金。

二、医保个人账户管理存在的问题

1.医保个人账户资金所有权的定位问题。医保个人账户资金既是医保费，也是个人工资的一部分，即使是企业缴纳的部分，那也是职工本人劳动力成本的一部分。《国务院关于建立城镇职工基本医保制度的决定》明确规定：“个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承”。但同时指出：“基本医保基金由统筹基金和个人账户构成”，“不得相互挤占”。个人账户的钱是自己的也是医保的一部分，而且只能单独使用。这样就存在所有权模糊、功能定位不清的问题。

2.医保个人账户运行管理背离风险共济的问题。个人账户的设计理念主要强调个人对自身健康的责任以及就医选择权，同时建立个人医疗资金积累机制，目的在于引入市场机制，让参保人自发节约医保金，减少滥用和超支。“但现行个人账户的资金是以保险的名义收取的，而保险是一个风险分担的机制。如果个人账户不具有风险分担机制，只能专款专用，不能共济使用，无法实现风险共济的作用，那么缴费越多，保费资源浪费越严重。尽管个人账户绝对数在不断增大，但是由于无法在医保“大盘子”里共济使用，人均支付能力不强，即使参保人将其积累到退休，相对于不断攀升的医药费用来说，仍然是杯水车薪，无法有效减轻参保人因疾病带来的经济风险。

3.监管存在的问题。政府对个人账户监管乏力，不少人用医保卡购物甚至套现，出现了专门从事倒卖药品的“黄牛”，形成了医保卡套现利益链。定点药店购药存在一定的不规范行为。由于医保个人账户的使用范围窄和个人账户大量余额的积累助长了定点药店的不规范行为。

三、加强医保个人账户管理的措施

1.提高个人医疗保障意识。个人账户建立的初衷是通过个人账户结余资金的有效积累，来应付未来人口老龄化带来的医疗费用增长，可以通过宣传加强个人的医疗保障意识，倡导合理医疗消费观念，鼓励参保人员根据病情决定就医就诊地点，小病和常见病到费用较低的低等级医院或社区诊所就诊。同时控制药品购买数目和数量，减少不必要的药品消费，从侧面减少药品监督的管理费用。

2.扩大个人账户支付范围。个人账户累计超过一定数额的参保人，允许其用个人账户往年资金抵冲住院费用中的自付医疗费用，包括起付线、住院挂号费、床位费、空调费、取暖费等诊疗项目和辅助性诊疗费用的支付，减轻个人医疗负担，提升个人账户的结付功能。用于健康管理和疾病预防。回应世界卫生组织倡导的从疾病治疗向健康管理转变的卫生理念，个人账户的使用功能有必要逐步从疾病治疗向健康保险过渡。具体到操作层面，应当允许个人账户用于支付健康教育、健康保健、疾病预防、心理健康咨询等费用；允许参保人员在往年结余资金中按一定比例提取用于购买健身卡、戒烟药和预防接种疫苗等；允许个人账户用于定点医疗机构的健康体检费用或补充体检费用。这既有利于从源头上减少疾病的发生，减轻医保基金负担，也有助于从根本上节约医疗费用，让个人账户成为健康管理和疾病预防的支付宝。

3.医疗保险经办机构要加强对参保职工个人的管理。对使用个人账户用于医疗保障以外其他消费支出的，一经查出，通知其单位，暂停其个人刷卡就医，期间发生的医疗费用及其他后果由个人负责。

4.发挥医保经办机构的监督管理作用。医保经办机构的监督能够有效地遏制个人账户的违规刷卡、套现。规范使用个人账户需要加强医保经办机构的监督管理，具体体现在以下三个方面：第一，医保经办机构要加强对医保个人账户支出范围的管理和监督，对不符合支出范围要求的项目不得纳入个人账户基金支付；第二，医保定点服务机构要做好信息系统维护工作，并将个人账户支出信息及时上传各地医保经办机构；第三，医保经办机构应当加强对定点药店费用的审核。定点药店有义务提供与费用审核相关的资料及账目清单。