张宇鹏，于　峥

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京　100700)



孙一奎诊治中风学术思想初探

张宇鹏，于峥

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京100700)

[摘要]明代新安医家孙一奎对中风一证多有创建。其认为中风的病因是“血病、痰病为本，外邪为标”，是由于外感与内伤共同作用的结果，不应简单以“内风”与“外风”分类。对于中风的治疗，孙一奎认为应以养血除风、顺气化痰为主，主张内外同治，不可偏废。此外，孙一奎对中风的先兆症状非常重视，强调饮食起居的慎养。

[关键词]孙一奎；中风；顺气化痰

孙一奎(1522-1619年)，字文垣，号东宿，别号生生子。孙一奎是中国明代著名医家，为名医汪机的再传弟子，是温补学派的代表人物之一，其提出“命门动气”的理论，对中医学发展有重要的影响。孙一奎著有《赤水玄珠》《医旨绪余》《孙氏医案》等书。其中《孙氏医案》由其子和门人结合孙氏临床经验辑录而成。

中风，是以正气亏虚，饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外为基本病机，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或失语、偏身麻木为主要临床表现的一类病证。孙一奎代表著作《赤水玄珠》中专立有“中风”一节内容，专述中风病的证治，对中风一证多有创建。

1中风病机：痰瘀为本，外邪为标

中风一证，始见于《黄帝内经》。《黄帝内经》虽没有明确提出中风病名，但所记述的“大厥”“薄厥”“仆击”“偏枯”“风痱”等病证，与中风病在卒中昏迷期和后遗症期的一些临床表现相似。而《素问·风论》曰：“风之伤人也，或为寒中，或为热中，或为疠风，或为偏枯，或为风也。”可以认为这是中风病最初的分类。“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”(《灵枢·刺节真邪》)，代表了《黄帝内经》对于中风病病因病机的认识。

对中风病的病因病机及其治法，历代医家论述颇多，从病因学的发展来看，大体分为两个阶段。唐宋以前多以“内虚邪中”立论，持风从外入之说，治疗上一般多采用疏风祛邪、补益正气的方药。如《金匮要略》正式把本病命名为中风，认为中风病之病因为络脉空虚，风邪入中。唐宋以后，特别是金元时代之后，医家对中风病因、病机的认识逐渐深化，多从“内风”立论。可谓中风病因学说上的一大转折。如刘完素以为“风病多因热甚”，是“心火暴甚，肾水虚衰，不能制之”所致；张元素认为是“本气自病”“气衰者多有此疾”；朱丹溪认为“湿生痰，痰生热，热生风”乃是中风的病因等。以上所论，各家之说皆言风从内出。中风“内伤”说，与此前之“外感”说形成鲜明对照。

孙一奎认为，中风是由于外感与内伤共同作用的结果，不应简单以“内风”与“外风”分类，金元医家过于强调内伤，似乎又有矫枉过正之嫌，在一定程度上又有些偏离临床实际。《赤水玄珠·中风》云：“盖因先伤于内，而后感于外，相兼成病者也。”“百病皆有因有证，因则为本，证则为标。”指出《黄帝内经》等古籍所谓“风从外入”，是指中风的症状而言，而金元以后各家所谓“风由内生”，是指中风的原因，二者不可偏废。“故古人所论外感风邪者，未必不由本体虚弱，荣卫失调之所致。诸子所论火盛、气虚、湿痰者，未必绝无风邪外侵之所作。若无风邪外侵，则因火、因气、因湿，各为他证，岂有暴仆暴喑，口眼喎斜，手足不遂，舌废不用，昏不识人之候乎。”(《赤水玄珠·中风》)

孙一奎认为，中风的病机是“血病、痰病为本，外邪为标”，指出血随气行，在人体经络脉道之内周流不停，如气血逆乱则易受外邪。其云：“气滞则血滞，气逆则血逆，得热则瘀浊，得寒则凝泣，衰耗则顺行不周，渗透不遍，而外邪易侵矣。”(《赤水玄珠·中风》)同时还指出，津液为血之余，行于脉外，流通一身，如天之清露。若遇血浊气滞，津液即凝聚为痰。因此，古人论中风、偏枯、麻木等，以血虚、瘀血、痰饮为言，是论其致病之源。至其得病，则必有诱因，或因风，或因寒，或因湿，或因酒，或因七情，或因劳役、房劳、汗出，因感风寒湿气，遂成此病。邪中于皮毛、肌肉则麻木不仁，遇热则痒，遇阴雨则沉重酸痛；邪入于血脉经络，则手足、指掌、肩背、腰膝，重硬不遂，难以屈伸举动，或走注疼痛。以上种种表现均是由于邪气郁滞，正气不得流通而造成的。

2中风治疗：治痰为先，攻补兼施

对于中风之辨证，孙一奎较为推崇李东垣中脉、中腑、中脏的分类方法，认为中脉、中腑邪浅而易治，中脏则邪深而难治。孙一奎认为，中脏是风邪侵袭损伤五脏的险恶证候，而五脏中风又各有其外证。“中于肝者则有目瞀，中于心者舌不能言，中于脾者唇缓便秘，中于肺者鼻塞，中于肾者耳聋，此五者，病深为难治。而风邪中于腑者，也往往多兼有中脏之证，如左关脉浮弦，面目青，左胁偏痛，筋脉拘急，目瞤头眩，手足不收，坐踞不得，此为中胆兼中肝之证。”(《赤水玄珠·中风》)以上是为真中风，而又有中寒、中暑、中湿、中火、中气、食厥、劳伤、房劳等证，均可见昏厥跌仆等症，与中风症状相类似，故又称“类中风”。但类中风与真中风症状虽似，病因病机却并不相同，如“中于寒者，谓冬月卒中寒气，昏昧，口噤，肢挛，恶寒，脉浮紧，用麻黄、桂枝、理中汤之类”等，故治疗也应针对各自病机，而不同于真中风的治疗。

孙一奎认为，风之伤人以肺肝两经居多，肺主气而肝藏血，因此气与血也就成为治疗中风的关键，故而治风之法为“初得病即当顺气，及日久即当活血”。孙一奎明确指出，中风病因是“血病、痰病为本，外邪为标”，故“治痰先治气，气顺则痰清；治风先治血，血行风自灭”。若血瘀痰浊未去而但用温经祛风之药，则很难见效。故曰：“若先不顺气，便用乌附；又不养血，徒用麻、防，未见有愈者也。”由于“脉”指人一身贯通之经络，是人通行血气之隧道，故凡脉所经所络，筋所会所结，血气津液所行之处，皆邪气郁滞，正气不得流通而致。因而，治疗中风以养血除风，顺气化痰为主，“不必强度某病属某经某脏而杂治之也”。(《赤水玄珠·中风》)

从《孙氏医案》所载孙一奎的医案来看，其在诊治中风之时，极为重视痰火，治疗也多以化痰、祛痰为先。如《孙氏医案·三吴治验十九》载“潘见所公半身不遂”案，患者本有痰火壅盛、精元不足的上盛下虚之证，而又在纵欲后过服人参、鹿角胶等峻补壮阳之药，引发痰热生风、损伤经络而致半身不遂。针对这一病例，由于患者并无卒仆昏愦之症，可从容施治。孙一奎的治疗过程显得极为谨慎，其首先以疏风理气之法试探病情，予乌药顺气散一帖，发现患者出现“服后昏睡半日，醒觉面更加赤”，而知本病是由痰火壅盛引发，单纯理气法效果不佳，即以二陈汤祛痰，辅以全蝎、僵蚕、天麻等祛风通络之药治疗，服用至第六日有所见效，再用归芍六君子汤等补气养血活血之药治疗二十帖，最后再用天麻丸、全鹿丸调理。本案为孙一奎治疗中风之典型医案。历代医家对中风的治疗，多从内风、外风而区分，外风治以祛风通络，内风治以平肝熄风。朱丹溪提出“痰热”“血虚”生风之说，治疗主张“治痰为先，次养血行血”。孙一奎对于中风的认识，显然受到朱丹溪的影响，同样强调治疗中风当以养血除风、顺气化痰为主。在本案中正是鲜明地体现了其治疗中风“治痰为先”的理念，正如其在病案后评述：“此症予历治历效者，良由先为疏通经络、活血调气，然后以补剂收功。唯筋络疏通，宿痰磨去，新痰不生，何疾不瘳。”

中风之证，多虚实夹杂，情况复杂。故孙一奎主张内外同治，攻补兼施，不可偏废。其在《赤水玄珠·中风》中云：“外感重者宜先祛外邪而后补中气；内伤重者，宜先补正气而后攻外邪。或以散风药为君，而补虚药为佐使；或以补虚药为君，而散风药为佐使。全在治法，量标轻重而治之。”如《孙氏医案·宜兴治验三十八》载“吴别驾勉斋翁体丰腴连跌而口眼歪邪左手足不能动”案。本案病情远较上一则医案更加危恶，已出现“神昏鼾呼，呼长而吸短，呼至口气出不能回，终日偃卧如醉，人不能动”等昏睡不醒之症状。孙一奎治疗以六君子汤等药补养为主的同时，又在遣方用药之中加入竹茹、陈皮、红花等化痰活血之品。病机仍为痰热壅盛，但本案患者脉象大虚，应以“补养而渐安”，不可盲目拘泥于先治痰而后补的思路，尤其不能涉险以吐、下等峻法祛痰，否则必会导致变证。

3中风预防

“上工治未病”，是医家追求的理想境界。因此，孙一奎对中风的先兆症状非常重视。其指出：“凡中风者，俱有先兆之症。凡人如觉大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕动者，三年内必有中风之症。”(《赤水玄珠·中风》)肌肉蠕动是风邪初犯的征兆。《黄帝内经》曰：“肌肉蠕动，命曰微风。”而大拇指、次指属于手太阴、手阳明经，中风多见此二经症状。见此先兆当治其萌芽，所谓“初成者获愈，固久者伐形”。对于中风先兆，除药物治疗外，饮食起居的慎养更加重要。

在《孙氏医案·新都治验一百七十》载有“程晓山中风先兆”案，记载了孙一奎对中风先兆诊断与治疗的全过程。患者身体肥胖，“近觉两手小指及无名指，掉硬不舒，亦不为用。口角一边，常牵扯引动”。孙一奎诊脉，见六脉皆滑大而数，浮而不敛，认为脉滑大为痰，数为热，浮为风，从脉象来看是湿生痰、痰生热、热生风的表现。患者喜欢饮酒故多湿，近又荒于色，故真阴竭而脉浮，则手指不舒、口角牵扯是中风的先兆。但患者“面色苍紫，其神藏，虽病犹可治，切宜戒酒色，以自保爱”。孙一奎治以标本同治之法，半年病痊，且至十年无恙。但患者在十年后不守禁戒，重犯酒色，以致前功尽弃，“手指口角牵引掉硬尤甚，月余中风，右体瘫痪”，最终不治。此案足可见孙一奎对中风先兆治疗的重视，以及善后保养的重要性，充分体现了中医“不治已病治未病”的预防医学思想。

4小结

孙一奎对中风辨治确有其独到之处。其重视中风病痰火壅盛的病机，兼顾气虚、血瘀、肝风等证；治疗上提倡“治痰为先”的理念，同时注重中风先兆之预防；遣方用药多以经典方剂加减为主，如理气化痰多用二陈汤，平肝熄风多用天麻丸，益气补虚多用六君子汤等，用药平和但效果显著，值得借鉴。

参考文献：

[1]万四妹，张玉才．浅析《孙文垣医案》“有发明”案例[J]．中医文献杂志，2008(3)：8-10.

[2]吴玲．孙一奎防治中风病特色浅析[J]．安徽中医学院学报，2005,24(2)：7-8.

(收稿日期：2015-12-02；编辑：张倩)

作者简介：张宇鹏(1975-)，男，副研究员

[中图分类号]R249.2；R255.2[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.02.005