彭军 余超 王欢 徐其明 杨柏林

静脉窦区凹陷性颅骨骨折的微创手术治疗

彭军 余超 王欢 徐其明 杨柏林

目的 探讨静脉窦区凹陷性颅骨骨折的微创手术治疗情况。方法 选取45例静脉窦区凹陷性颅骨骨折患者的临床治疗情况进行回顾性分析，本组患者均采取微创手术治疗，探讨临床手术情况。结果 本组患者手术均顺利完成，凹陷性骨折引起的压迫得到消除；手术过程中有13例出现静脉窦损伤，包括9例上矢状窦损伤和4例横窦损伤；术中40例患者出血较少，未进行输血处理，其余5例患者的顶部矢状窦存在较大出血；29例实行了I期凹陷性颅骨骨折修复及固定处理；本组患者临床症状和神经功能均在较短时间内得到显著改善，随访3～18个月，均恢复到正常水平。结论采取微创手术治疗静脉窦区凹陷性颅骨骨折，损伤小，安全性高，临床疗效显著，临床应用和推广价值重大。

凹陷性颅骨骨折；静脉窦区；微创术

静脉窦区凹陷性颅骨骨折是临床上较为常见的损伤，临床上通常采取手术治疗，但由于骨折部位较为特殊，手术治疗的风险较大，在手术上有一定的特殊性[1]。近年来，以显微镜为基础的微创手术在临床手术中逐步应用开来，取得了良好效果[2]。为探讨微创手术在颅骨骨折中的应用效果，本研究对45例静脉窦区凹陷性颅骨骨折患者的临床微创手术治疗情况进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2008年6月～2015年6月武警江西总队医院骨科收治的45例静脉窦区凹陷性颅骨骨折患者作为本次回顾分析的对象。其中，男32例，女13例；年龄11～62岁，平均（42.1±2.4）岁。本组患者致伤的原因主要为：交通事故24例，高处坠落12例，意外砸伤9例。闭合性创伤19例，开放性创伤26例。主要的临床症状为剧烈头痛、恶心呕吐、极度烦躁、意识障碍、肢体偏瘫等。急诊手术37例，延期手术8例。

1.2 方法

1.2.1 临床诊断 本组患者均接受头颅CT扫描和

3D-CT成像诊断，其中41例患者在手术前进行头颅低场强磁共振脑静脉窦血管成像（MRV）检查，显示静脉窦轻度压迫8例，显著压迫31例，中断6例。骨折位在矢状窦区40例，横窦区5例。其中，合并硬膜外血肿11例，硬膜下血肿伴脑挫伤2例。

1.2.2 微创手术 本组患者均在全身麻醉状态下进行手术。术前必须备足相应的血源，根据患者骨折部位的大小，合并颅内血肿的具体情况及开放性创伤的位置选定手术切口，尽量将切口扩大，以便充分暴露骨折的具体面。在手术过程中，应细致全面的清除创口内的杂物、毛发等，同时应用双氧水、生理盐水、庆大霉素等反复彻底冲洗，以免发生颅内感染。当骨折全面暴露后，妥善置入显微镜，再应用磨钻、铣刀有效配合神经剥离器对凹陷性骨折片进行处理。然后根据骨折的实际情况选用骨瓣，具体情况为：（1）如是小儿患者，且凹陷程度较轻，或骨折位于矢状窦前

1/3处等情况下，预估静脉窦损伤的可能性较小或出血可有效控制的话，则可选用骨瓣实行I期骨折修复术；（2）如凹陷骨折合并较严重的硬膜外血肿患者，可能存在静脉窦损伤，可离静脉窦一定距离进行骨瓣开颅，近窦处颅骨应通过磨钻、铣刀缓慢去除；（3）如为粉碎性骨折，那么需要从外周逐步将骨片有效去除，在即将到静脉窦时，持续置入明胶海绵，有效分离颅骨和硬脑膜间的粘连，再妥善配合磨钻、椎板咬骨钳将静脉窦上颅骨有效去除。如静脉窦损伤严重，出血较大，迅速使用邻近硬脑膜翻转，或把游离帽状腱膜在损伤部位进行翻盖严密缝合，同时应用明胶海绵妥善覆盖，并在静脉窦两端硬膜行“8”型缝合打结，以达到压迫性止血目的；如静脉窦出现轻度损伤，且为一般出血，可通过明胶海绵止血。静脉窦已全面断裂或损伤严重无法修补的，且位于上矢状窦前1/3处可进行结扎。如合并较为严重的硬膜下血肿，应在矢状窦及横窦妥善处理基础上将硬膜打开，并进行有效清除。手术完成后，凹陷颅骨可修复必须及时进行修复，无法修复或污染严重的可将其清除，出现脑疝者应将大骨瓣取出以实现充分减压，并在硬膜外置入引流管，术后2～3d内拔管。

2 结果

本组患者的微创手术均顺利完成，凹陷骨骨折出现的压迫均全面消除。在手术过程中有13例患者出现静脉窦损伤，主要是9例上矢状窦损伤和4例横窦损伤；术中40例患者出血较少，出血量在100～350mL，未进行输血处理，其余5例患者的顶部矢状窦存在较大出血，出血量在1100mL左右，进行了输血处理。29例患者实行了I期凹陷性颅骨骨折修复及固定处理，4例因粉碎性骨折无法复位，但切口无显著污染，实行了I期钛网修补；7例开放性创口显著污染，将骨折片全部去除；3例粉碎性骨折合并硬膜外血肿，将骨瓣取出实行减压处理。术后，本组患者临床症状和神经功能均在较短时间内得到显著改善，随访3～18个月，预后良好，均恢复到正常水平。

3 讨论

随着现代医疗技术的发展，基于显微镜的微创技术由于其具有良好照明、视野清晰及对周边组织影响小等特点，在当前神经外科手术中有广泛应用，但在颅脑损伤手术中应用较少[3-4]。在静脉窦区凹陷颅骨骨折术中，可能出现颅内大出血、空气栓塞等情况，大大增加了手术风险，但对于凹陷颅骨骨折面广、合并局部严重脑损伤或血肿，或静脉窦压迫导致血回流障碍引发的颅内压升高患者，则必须采取手术进行治疗。临床实践表明，微创手术可有效降低该类患者的手术风险，提升手术成功性[5]。

静脉窦上凹陷颅骨骨折片，可能损伤到静脉窦会引起破口出血，或骨折片刺入窦壁而未出血，但在摘除时可出现大出血的患者，需要在手术前做好充分的思想和充足血源准备[6]。如果CT检查显示静脉窦区凹陷颅骨骨折并合并局部硬膜外血肿，则表明很大可能静脉窦受到损伤[7]。如果CT检查显示骑跨静脉窦型硬膜外血肿且较严重，考虑到大多数患者静脉窦已与窦沟剥离，可通过跨窦骨瓣开颅将凹陷骨折片予以清除。通常小儿患者的颅骨较薄、弹性良好、硬脆度较小、颅骨和硬脑膜间的粘连不严重，如术前CT检查显示没有合并硬膜外血肿，那么静脉窦损伤出现率较低，可开展骨瓣开颅复位治疗[8]。3D-CT成像检查可清晰显示出颅骨线状骨折的走向以及凹陷颅骨骨折面等情况，再根据头颅3D-CT可准确掌握手术指征、制定科学合理的手术方案，能有效避免常规CT检查而出现顶部矢状窦扫描不到的情况。通过CTV或MRV检查能够有效掌握静脉窦受压迫的情况，同时准确了解其和骨折具体关系。头顶损伤联合颅骨切线位X线片并不是一定要开展，原因是除移动患者、增加检查用时之外，切线部位的图形叠加更为显著，很难准确判断矢状窦受压情况及骨折具体范围。在手术过程中，对凹陷颅骨骨片的清除，通常是应用咬骨钳咬除，必然会引起静脉窦不同程度的牵拉、撕扯，进而加重静脉窦的损伤。但在显微镜视域下，通过显微磨钻磨除、显微椎板咬骨钳将打磨变薄的颅骨内板予以清除，再应用明胶海绵垫入硬脑膜和颅骨间，及应用神经剥离子缓慢分离，适时进行手术床及显微镜的调整，能有效避免损伤的加重，减少术中出血量。本研究中，45例患者手术很成功，术后均得到良好恢复。因此，应用微创手术治疗凹陷颅骨骨折具有良好的临床效果。

静脉窦凹陷颅骨骨折的微创手术的要点有：一是应充分认识到微创手术的难度，妥善准备好手术必要修复材料及手术器械；二是微创手术切口应能够充分、有效地暴露颅骨骨折凹陷部位；三是先在未受累正常颅骨部位妥善钻孔，将周边颅骨彻底清除，以使凹陷颅骨骨折部位得以独立，任何将受压迫的静脉窦骨折片妥善取出；先应从周边往中心部位逐步充分暴露出血点部位，以实现剥开最终一层骨片才探查到出血点；如出现静脉窦破裂出血，需要保持镇静，细致辨认情况，选用最合理的止血法。

综上，在微创显微背景下，手术前需要应用CT成像、MRI静脉血管成像技术等对颅骨骨折及静脉窦情况进行全面检查，手术过程中需要有效应用显微镜、铣刀、磨钻等器械，可有效避免静脉窦再次损伤或加重创伤，降低术中出血、空气栓塞等发生，进而取得良好预后。

[1] 余俐，周欢民，邓志强，等.3D-CT在颅脑损伤颅骨骨折诊断中的应用[J].中国临床神经外科杂志，2012，17（9）：559-560.

[2] 张旭海.游离骨瓣成形术在儿童凹陷骨折治疗中的临床研究[J].河北医药，2010，32（12）：1557-1558.

[3] 邓元央，黄海能，黄华东，等.跨窦骨瓣开颅治疗后颅窝骑跨型硬膜外血肿37例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（7）：20-21.

[4] 胡以发，何世发.骑跨静脉窦的颅骨凹陷骨折26例治疗体会[J].中国医师进修杂志，2012，35（1）：88-89.

[5] 赵继宗.临床诊疗指南：神经外科分册[M].北京：人民卫生出版社，2006:314-318.

[6] 杨朝华，关俊文，李国平，等.矢状窦上开放性凹陷性骨折的临床治疗方法探讨[J].西部医学，2013，25（10）:1482-1483.

[7] 胡彦兵，周临军，唐献江，等.小儿静脉窦区颅骨凹陷骨折5例分析[J].当代医学，2015，21（12）:131-132.

[8] 冯贵龙，杨晓明，冯杰，等.颅骨骨折并发静脉窦损伤14例分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2010，8（11）：424-426.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.6.030

江西 330001 武警江西总队医院神经外科（彭军 余超 王欢 徐其明 杨柏林）