技术与方法

早期机械通气对慢性阻塞性肺疾病急性发作合并重度呼吸衰竭患者的效果及预后的影响

吉王琦, 邓小龙

(解放军第455医院 急诊科, 上海, 200052)

关键词:机械通气; 慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病(COPD)被认为是由多因素引起，多发于老年人，并发症多，预后极差、死亡率较高的一种多发性、进行性发展的伴有气流阻塞的呼吸疾病[1-2]。如果在患者自然病程中出现咳嗽、气短、呼吸加重且痰增多，并出现伴有发烧等症状时，被称为慢性阻塞性肺疾病急性发作加重期[3]。随着病情的加重，易发展成为重度呼吸衰竭，死亡率高，大多数患者需要辅助机械通气进行治疗。目前，机械通气已经成为治疗慢性阻塞性肺疾病的一种重要手段[4]。本研究通过对进行机械通气时间不同的2组患者进行研究，明确及早使用机械通气对患者的康复治疗非常有利，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

以2013年12月—2014年12月本院收治的600例病例为研究对象，整个研究均在患者知情的情况下，经院伦理会的批准。入选标准[5]: ① 符合中华医学会颁发的关于慢性阻塞性肺疾病的诊治指南，急性发作的COPD会导致重度呼吸衰竭的发生; ② 动脉血的二氧化碳分压>60 mmHg, 动脉血氧分压<60 mmHg[6]; ③ 符合通气应用特征。6 h以内进行机械通气的为早期机械通气组，即观察组；超过6 h未及时进行机械通气的为延迟组，即对照组。采取随机分组的原则，每组300例，2组患者的基本资料均无显著差异(P>0.05), 具有可比性。见表1。

1.2方法

所有患者均进行酸碱平衡紊乱、祛痰、抗感染、纠正水电解质等常规治疗，辅助进行机械通气。观察组的患者在6 h以内进行机械通气，对照组由于某些原因6 h以后进行机械通气。机械通气应注意：在进行机械通气之前对患者行心理疏导，减小对机械通气的害怕和抵制，使患者保持轻松的状态进行治疗；随后调节口鼻绑带的松紧给患者连接口鼻面罩，直至患者感觉舒服，同时保证面罩能够固定，对面罩进行气密性的检验，随后连接好输氧管，打开呼吸机；进行参数的调整，成人的潮气量为500～800 mL, 呼吸频率为14～18次/min, 进气压力为15～20 mmH2O, 在1︰1.5～3对患者的呼吸时间比进行调节，并对供氧浓度进行调节，根据患者的病况以及数据分析的结果及时对呼吸机的参数做出调整，如果患者的低氧血症状况没有明显改善，需要增加呼气末正压通气，根据患者的承受能力对通气时间做相应的调整，直到患者的通气状况得到明显的改善。在进行机械通气期间，每天保证4～8 h的上机时间, 2～4 h休息1次。在这期间，患者可以进食、进水、吐痰等，也可以减轻通气面罩对患者面部的挤压，医生可以根据患者恢复的情况，调节通气时间，观察5 d。

表1　2组患者一般资料对比

1.3观察指标

根据相关文献[7-9], 对患者机械通气后的时间做以下的临床记录：心率、呼吸频率、p(CO2)、p(O2)、pH值、白细胞计数(WBC)、中性粒细胞的百分比(N%)、C反应蛋白(CRP)、血清蛋白(ALB)、慢性健康与急性生理评分(APACHEII评分)、呼吸机相关性肺炎(VAP)、入住ICU时间、机械通气时间。患者康复情况根据相关文献的评定进行，利用自制问卷进行调查分析，调查包括相关的10个问题，每个问题设置答案，分别为良、健康、差，分别计分为3、2、1。收集问卷后进行分析总结，25～30分为良，20～24分为健康，0～19分为差，健康率=(良+健康)/总患者数×100%。

1.4统计学分析

选择SPSS 18.0进行数据分析，用均数±标准差的形式表示计量资料，并用t检验进行其检验，用率的形式表示计数资料，并用χ2检验对其进行检验，用秩和检验(Wilcoxon两样本比较法)的方法，对等级资料进行检验，当P<0.05为差异统计学有意义。

2结果

观察组患者的心率、呼吸频率、p(CO2)、pH值等指标明显低于对照组患者(P<0.05), 而p(O2)指标明显高于对照组(P<0.05)，见表2。观察组患者治疗后的N值明显高于对照组(P<0.05), 而CRP、WBC等指标值明显低于对照组(P<0.05), 见表3。观察组治疗后的VAP、APACHEII评分、入住ICU时间、机械通气时间等指标明显低于对照组(P<0.05), 而ALB水平明显高于对照组(P<0.05), 见表4。

表2　2组治疗前后呼吸频率、心率、pH、血气的结果对比

与治疗前相比，*P<0.05；与同期对照组比较， #P<0.05。

表3　2组治疗前后血液分析结果的对比

与同期对照组比较，*P<0.05。

表4　2组患者治疗后的临床指标比较

与对照组比较，*P<0.05。

观察组术后良180例，健康60例，差48例，健康率为80%；对照组术后良90例，健康90例，差93例，健康率为60%。观察组健康率明显高于对照组(P<0.05)。对照组死亡27例，死亡率为9%, 明显高于观察组的3%(死亡12例)。对照组住院时间为(19.3±0.51) d, 明显长于观察组的(11.0±0.30) d (P<0.05)。

3讨论

慢性阻塞性肺疾病急性发作合并呼吸衰竭已经成为慢性阻塞性肺疾病致死的重要病因，随着病情的加重，易发展成为重度呼吸衰竭，死亡率高，大多数患者需要辅助机械通气进行辅助治疗。目前，机械通气已经成为治疗慢性阻塞性肺疾病的一种重要手段[10]。及时发现病情，并辅助于机械通气对于患者的治疗和康复具有非常重要的作用。研究[11-12]显示，进行通气时间的早晚也会对恢复的预后产生影响，通气时间过晚对患者的健康和恢复都会产生不利影响。

在实际的生活和治疗中，由于某些不可避免的原因，如医疗条件的限制等[13], 未能及时对患者的病情进行发现和治疗，对患者后期的治愈和康复产生了不利影响，患者临床特征得不到明显的改善，住院的时间较长，而且预后的效果较差。在本次研究中，由于某些原因致延迟机械通气的患者术后一些指标不是很理想，患者心率次数较快，达到(94.58±12.31)次/min；呼吸频率高，达到(24.05±6.32)次/min; p(CO2)偏高，达到(60.05±7.13) mmHg; p(O2)值偏低，只有(65.25±7.56 ) mmHg; 白细胞计数(WBC)偏高，达到(8.05±0.40) ×109/L; 中性粒细胞的百分比(N%)为(74.20±11.19)%, C反应蛋白(CRP)为(80.16±17.09) mg/L, 血清蛋白(ALB)达到(26.3±8.3) g/L, 慢性健康与急性生理评分(APACHEII评分)为(30.0±4.6), 出现一些并发症，呼吸机相关性肺炎(VAP)为50%, 入住ICU时间(16.5±8.3) d, 机械通气时间(16.5±8.0) d。虽然患者比未进行机械通气前病情得到明显好转，但是患者还是在治愈的过程中表现出极度的痛苦和许多因延迟治疗而导致的并发症，死亡率较高，达到了9%, 而且患者的术后恢复的健康状态不是很好，健康率达到60%，住院时间较长，达到(19.3±0.51) d, 得到了与临床相近的结果。因此，进行及时的辅助性机械通气对患者的康复非常重要。

有临床研究[14]表明，及时进行机械通气的患者较短时间内患者恢复的状况较好。在本次研究中，及时对患者进行短暂的机械通气后，患者术后恢复的健康状态良好，各项指标恢复较好，对以后的恢复治疗产生重要的影响。及时进行机械通气的患者的心率次数为(90.09±10.36)次/min，呼吸频率为(20.52±5.56)次/min, p(CO2)为(57.39±6.92) mmHg, p(O2)为(70.21±8.25) mmHg, 白细胞计数(WBC)为(7.46±0.72) ×109/L, 中性粒细胞的百分比(N%)为(75.19±12.56)%，C反应蛋白(CRP)为(63.01±20.98) mg/L, 血清蛋白(ALB)达到(26.3±8.3) g/L, 慢性健康与急性生理评分(APACHEⅡ评分)(25.7±3.1), 入住ICU时间(9.4±4) d, 而且，术后患者的并发症发生率较低，呼吸机相关性肺炎(VAP)为10%，死亡率较低，只有3%，患者的疗程较短，机械通气时间(7.3±2.5)d，住院时间只有(11.0±0.30) d, 患者恢复的较好，健康率达到80%，患者术后的恢复比未进行机械呼吸的患者要好，得到与临床相似的结果。

但是在进行治疗的过程中应注意以下事项，防止并发症的发生[15]: ① 注意与患者进行手术前的沟通和交流，减轻患者的焦虑和恐惧心理; ② 及时调整通气面罩的舒适度，既不能使通气面罩漏气，也不能因防止漏气而压伤患者的面部; ③ 及时调整呼吸机的各项参数指标，使患者始终保持舒适的状态。

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收稿日期:2015-10-26

中图分类号:R 441.8

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)03-098-03

DOI:10.7619/jcmp.201603030