王　楷, 李富萍

(甘肃省妇幼保健院, 甘肃 兰州, 730050)



第二产程胎心监护异常图形与胎儿预后的关系

王楷, 李富萍

(甘肃省妇幼保健院, 甘肃 兰州, 730050)

摘要：目的探讨第二产程胎心监护异常图形与胎儿预后的关系。方法选取400例第二产程胎心监护异常图形产妇作为观察组，400例图形无异常产妇作为对照组。比较2组妊娠结局、围生期并发症等。结果观察组脐带绕颈发生率为8.0%，显著高于对照组的3.3%(P<0.01)。2组轻度贫血、羊水过多、羊水过少、胎膜早破、轻度妊娠高血压发生率无显著差异(P>0.05)。2组顺产、阴道助产、剖宫产、羊水粪染发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。观察组第二产程时限显著短于对照组(P<0.01)。结论第二产程胎心监护出现不良图形时，应结合相关临床资料进行综合分析，正确识别不良图形，给予正确处理。

关键词:第二产程; 胎心监护; 新生儿预后

电子胎心监护(EFM)是监测宫内胎儿情况的重要检查方式，广泛应用于临床。妊娠晚期，胎儿处于低氧的环境，临产后若孕妇本身有高危因素，或产时有其他因素的影响，可使宫内发生严重缺氧，发生新生儿窒息，甚至死亡[1]。临产后给予胎心监护是了解胎儿在宫腔内安危的重要指标，尤其是第二产程。在临床产科工作中，第二产程出现胎心监护异常图形较常见，加强对异常图形的认识与鉴别，结合临床实际情况分析，对提高产科服务质量十分重要[2-3]。本研究回顾性分析800例足月单胎头位分娩妇女的临床资料，探讨第二产程胎心监护异常图形与胎儿预后的关系，现报告如下。--------------------

1资料与方法

1.1一般资料

选择本院产科2011年2月—2015年3月收治的产妇800例，其中400例为EFM检查不良图形，400例为良好图形，产妇年龄22～31岁，平均年龄(26.2±3.2)岁，孕周39～41周，平均(39.4±1.5)周，新生儿出生体质量3 100～3 920 g，平均(3 185±322)g。所有产妇均为足月单胎头位分娩，胎心监护图形(CTG)均为异常图形。排除胎儿生产受限、胎儿畸形、妊娠合并心脏病、中或重度妊娠高血压综合征、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病等。根据EFM检查分为观察组(不良图形)与对照组(良好图形)，2组产妇在年龄、孕周、新生儿体质量、生活习惯等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2胎心监护

采用GE公司生产的Corometrics-170型胎心监护仪，患者进入产房后给予20 min常规胎心监护，进入活跃期后做20 min胎儿监护，进入第二产程后做连续胎心监护。

1.3异常图形分类及判断标准

胎心基线率低于120/min，或基线变异减弱与消失，或出血各种减速波形。良好图形: ① 胎心率基线变异正常且基线率≥120 bpm，偶尔低于120～100 bpm，但可迅速恢复正常; ② 基线变异与基线率正常，偶尔出现早期减速(ED); ③ 基线变异与基线率正常，出现轻度变异减速，偶发的中度或重度变异减速(VD); ④ 基线变异、基线率正常，出现偶发的晚期减速(LD)，延长减速(PD)[4]。出现下述之一可判断为不良图形: ① 胎心基线变异减弱，或消失; ② 基线率低于120 bpm，可持续10 min以上; ③ 频发中度、重度VD，或混合减速；④频发的LD或PD[5]。

1.4胎儿预后判断

羊水粪染：羊水Ⅱ度 、或Ⅲ度粪染。新生儿窒息：新生儿出生时1 min或5 min的Apgar评分低于7分。

2结果

观察组脐带绕颈发生率8.0%，显著高于对照组3.3%，差异有统计学意义(P<0.01)。2组轻度贫血、羊水过多、羊水过少、胎膜早破、轻度妊娠高血压发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组妊娠合并症、并发症比较[n(%)]

与对照组比较, **P<0.01。

2组产妇在顺产、阴道助产、剖宫产、羊水粪染方面比较，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，2组新生儿窒息比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。观察组第二产程时限为(35±19) min，显著短于对照组的(62±20) min(P<0.01)。

表2　2组患者分娩情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05, **P<0.01。

3讨论

胎心监护对胎儿窘迫有重要意义，是预防新生儿窒息发生的主要监测手段，可降低新生儿的死亡率。当出现基线变异减弱、重度变异减速、频繁晚期减速时，可果断给予剖宫产终止妊娠[6]。第二产程是胎儿的危险时间，第二产程延长与围生儿发病率、死亡率有密切的关系。有文献[7]报道第二产程时间不应超过45 min，第二产程时间超过30 min，平均脐血的pH值明显降低。因此，应加强对第二产程的管理，对第一产程较长、有潜在难产倾向的患者，在进入第二产程后应密切观察产程的进展、先露下降的情况，做好胎心监护，了解胎儿宫内情况，若发生胎心监护异常应给予积极的处理。胎心监护的过程中由于干扰因素较多，产程中的宫缩、某些高危因素、对图形缺乏统一的识别，临床中假阳性率较高，对临床预测胎儿的健康状况造成不同程度的影响[8]。为了降低假阳性率的发生，临床多采用其他监测方法与胎心监护联合判断胎儿状况，如血氧定量测定胎儿血氧饱和度、胎儿头皮血pH值的测定等，因其操作为有创性，不易被患者接受，临床工作中较难开展[9]。EFM具有操作简便、简单易行、无创伤性等优点，是临产时胎儿监测的主要方式。

第二产程时，胎儿身体与脐带全部进入骨盆，胎头、脐带受压，或脐带缠绕，可使脐带变短，引发迷走神经反射性增强。随着产程的进展，宫缩逐渐加强，子宫血流量减少，胎儿胎盘循环中血氧分压发生暂时性降低，低氧的环境刺激化学感受器，神经兴奋释放副交感介质，使心率减速，此时的减速迟发主要是因为血液自胎盘到化学感受器的过程，需要一定的时间完成导致[10]。因胎儿脑部氧供正常，虽偶尔发生胎心减慢、VD及ED，甚至发生PD与LD，但只要胎心基线率可迅速回复到正常且基线变异正常，即可表示胎儿的中枢神经系统正常，未发生明显的缺氧状况[11]。因此，在第二产程中良好的图形一般表现为一过性的异常图形。当胎盘储备功能不足，或子宫胎盘长时间血流灌注不足或合并脐带因素、孕妇有并发症及合并症，使胎儿血氧供应受阻，出现频繁的中度、重度VD，LD与PD几乎每次子宫收缩时均可出现。当血供进一步减弱，难以保证脑部耗氧量时，出现胎心基线变异、减弱、消失，表示缺氧已经引发脑损伤[12]。因此第二产程不良图形常表现为持续性异常图形。本研究中，观察组不良图形均为频发的减速或过缓，甚至发生基线变异减弱，良好图形均为一过性减速或过缓，未发生基线变异减弱或消失。观察组异常图形为持续性心动过缓，频发的VD、LD、PD，甚至出现基线变异减弱或消失，对照组为一过性心动过速，偶发的ED、VD或LD、PD，无基线变异减弱或消失。说明在产程的观察过程中应注意观察胎心宫缩图形是持续性异常图形还是一过性异常图形。

在第二产程中胎心监护异常图形发生率较高，但大多数为生理性异常图形，无需给予紧急干预，避免对母儿不必要损伤。本研究中，观察组第二产程时限显著短于对照组，阴道助产率与剖宫产率显著高于对照组(P<0.05)。同时羊水粪染、脐带绕颈发生率也显著高于对照组(P<0.01)。在临床工作中，可根据胎心监护结果，对良好图形给予密切观察，防止过早给予干预；对不良图形给予积极处理，防止造成不良后果的发生。胎心监护被认为是诊断胎儿有无异常情况最有效的方法。羊水过少提示胎盘宫内减退，宫缩情况下可加重胎儿缺氧、增加脐带等受压机会，发生晚期减速、基线变异减弱及胎心过缓等异常图形。羊水粪染是第一产程中出现异常图形的主要因素。脐带绕颈可使脐带变短，胎儿迷走神经兴奋，使胎心减慢。本研究中观察组脐带绕颈发生率8.0%，显著高于对照组3.3%(P<0.05)。2组轻度贫血、羊水过多、羊水过少、胎膜早破、轻度妊娠高血压发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

参考文献

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[12]杨爱华, 曹雅琴, 郭敏. 第二产程不可靠胎心监护图形与围产儿结局的关系[J]. 天津医科大学学报, 2011, 17(3): 423.

Relationship between abnormal imaging of fetal heart monitoring in the second stage of labor and neonatal prognosis

WANG Kai, LI Fuping

(GansuProvincialMaternalandChildHealthCareHospital,Lanzhou,Gansu, 730050)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the relationship between the abnormal imaging of fetal heart monitoring in the second stage of labor and neonatal prognosis. MethodsA total of 400 puerperas with abnormal imaging of fetal heart monitoring in the second stage of labor were designed as observation group，and 400 puerperas without abnormal imaging of fetal heart monitoring in the second stage of labor were designed as control group. The pregnancy outcome and perinatal complications were compared between the two groups. ResultsIncidence rate of cord around neck in the observation group was 8.0%，which was significantly higher than 3.3% in the control group (P<0.01). There were no significant differences in the incidence rates of mild anemia，excessive amniotic fluid，premature rupture of membranes，mild pregnancy hypertension between the two groups (P>0.05). There were significant differences in the incidence rates of normal delivery，vaginal delivery，cesarean delivery and meconium stained amniotic fluid between the two groups (P<0.05 or P<0.01). The second stage of labor in the observation group was significantly shorter than that in the control group (P<0.01). ConclusionWhen there is abnormal imaging of fetal heart monitoring in the second stage of labor，a comprehensive analysis should be performed based on the related clinical materials in order to correctly identify abnormal imaging and make the correct treatment.

KEYWORDS:the second stage of labor; fetal heart monitoring; neonatal prognosis

通信作者:李富萍: Lfp2102026@163. com

收稿日期:2015-11-12

中图分类号:R 714.7

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)03-075-03

DOI:10.7619/jcmp.201603023