李晓波

(安徽省淮北市矿务局总医院 心血管科, 安徽 淮北, 235000)



比伐卢定与替罗非班联合肝素在急诊PCI治疗中的疗效与安全性比较

李晓波

(安徽省淮北市矿务局总医院 心血管科, 安徽 淮北, 235000)

摘要：目的观察和对比比伐卢定与替罗非班联合肝素在急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗中的疗效与安全性。方法选取90例行急诊PCI治疗的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者作为研究对象，将其随机分为观察组和对照组，每组45例。观察组患者于术前静脉给予比伐卢定进行辅助治疗，对照组患者于术前静脉给予替罗非班联合肝素进行辅助治疗。对2组患者术后心电图ST段回降幅度、心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)血流分级及出血并发症的发生情况进行观察和比较。结果2组患者急诊PCI术后ST段回降百分比分布和梗死血管血流TIMI分级的差异均无统计学意义(χ2=0.212、0.690，P>0.05)，但观察组患者急诊PCI术后活动性出血的发生率及咯血的发生率均显著低于对照组(χ2=7.283、3.873，P<0.05)。结论在STEMI患者的急诊PCI治疗中，应用比伐卢定的术后出血并发症的发生率较低，安全性较高。

关键词:急性ST段抬高型心肌梗死；急诊经皮冠状动脉介入；比伐卢定；替罗非班；普通肝素；安全性观察

ST段抬高心肌梗死(STEMI)一直是心脏病学领域的研究热点。近年来，欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学基金会/美国心脏协会(ACCF/AHA)等国际权威学术机构[1]先后发表了关于处理STEMI的最新临床指南，国内外也相继报道了大量关于STEMI患者急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的研究成果，这使得针对STEMI患者的急诊PCI治疗成为了心脏病研究领域的热点问题。STEMI患者的急诊PCI治疗具有一定的风险，其高负荷血栓常导致无复流或慢复流现象的发生[2]，这会对PCI术开通病变血管的效果及患者的远期预后产生严重的不良影响。因此，根据发生无复流的可能性采取一定的预防措施，对于防止无复流的发生、保障PCI治疗效果具有重要的临床意义[3]。抗凝药物的应用是预防PCI术后无复流的主要手段之一，联合应用替罗非班与肝素是临床上常用的PCI术辅助治疗方案。比伐卢定是一种新型抗凝药物。本研究针对比伐卢定与替罗非班联合肝素在急诊PCI治疗中的疗效和安全性进行了观察和分析，现将研究具体情况报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2009年1月—2014年12月在本院行急诊PCI治疗的STEMI患者90例作为研究对象，纳入患者均符合ACCF/AHA/ESC制订的STEMI诊断标准，胸痛或不适症状持续30 min以上，12导联ECG检查显示相邻两个或以上导联ST段抬高超过0.1 mm，或新出现左束支传导阻滞。排除合并有心源性休克、左主干狭窄、具有行冠状动脉旁路移植术和PCI治疗史、重大手术(创伤)史、脑卒中史、血液疾病史的患者，排除合并有肾功能不全及处于感染性疾病活动期的患者。应用随机数字表将纳入患者分为观察组和对照组，每组45例。在观察组中，男30例，女15例，年龄为36～81岁，平均为(64.7±9.6)岁；15例有糖尿病史，11例有吸烟史，19例为前壁心肌梗死，26例为非前壁心肌梗死，20例为前降支梗死，10例为回旋支梗死，15例为右冠状动脉梗死。在对照组中，男28例，女17例，年龄为34～80岁，平均为(63.5±9.2)岁；17例有糖尿病史，9例有吸烟史，18例为前壁心肌梗死，27例为非前壁心肌梗死，22例为前降支梗死，10例为回旋支梗死，13例为右冠状动脉梗死。2组患者在年龄、性别构成、既往病史、梗死部位、梗死相关血管等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有纳入患者均对本研究知情并签署知情同意书，本研究方案经本院医学伦理委员会审核通过。

1.2治疗方法

2组患者入院后均立即嚼服阿司匹林300 mg并给予口服氯吡格雷600 mg，观察组患者在PCI术前给予负荷剂量比伐卢定(0.75 mg/kg，深圳信立泰公司生产)静脉滴注，而后以1.75 mg/(kg·h)的剂量持续滴注4 h。对照组患者在PCI术前给予普通肝素100 U/kg和负荷剂量替罗非班(10 μg/kg)静脉注射，而后以0.75 μg/(kg·min)持续静脉滴注36 h。2组患者均在数字显影机(西门子公司生产)下完成冠状动脉造影及PCI操作，术后每天给予阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg口服，每12 h皮下注射低分子肝素1次，连续给药5 d。

1.3观察指标

于急诊PCI术前与术后90 min对2组患者行ECG检查，对其ST段回降百分比进行观察和评价，评价标准为: ① 无ST段回降：ST段回降百分比<30%; ② 部分ST段回降：ST段回降百分比为30%～70%; ③ 完全ST段回降：ST段回降百分比>70%。对2组患者的心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)血流比率进行评价和分级，评价标准为; ① TIMI 0级：无灌流，闭塞部位及远端无前向血流; ② TIMI 1级：微灌流，无通过闭塞段血管远端的前向血流; ③ TIMI 2级：部分灌流，造影剂通过闭塞段且到达远端，但充盈速度慢于正常血管; ④ TIMI 3级：完全灌流，通过闭塞段的前向血流快速且完全充盈远端血管。对2组患者PCI术后出血并发症情况进行观察和比较。

1.4统计学方法

应用SPSS 13.0 统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差的形式表示，两组之间比较应用独立样本t检验进行处理，计数资料采用百分数的形式表示，采用卡方检验进行处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组患者急诊PCI术后ST段回降情况的比较

2组患者急诊PCI术后ST段回降百分比分布的差异无统计学意义(χ2=0.212，P>0.05)，见表1。

表1　2组患者急诊PCI术后ST段回降情况的比较[n(%)]

2.22组患者急诊PCI术后梗死血管血流情况的比较

2组患者急诊PCI术后梗死血管血流TIMI分级的差异无统计学意义(χ2=0.690，P>0.05)，见表2。

表2　2组患者急诊PCI术后梗死血管血流情况的比较[n(%)]

2.32组患者急诊PCI术后出血并发症情况的比较

观察组患者急诊PCI术后活动性出血的发生率及咯血的发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.283、3.873，P<0.05)，2组患者的脑出血和消化道出血的发生率差异无统计学意义(χ2=1.011、1.906，P>0.05)，见表3。

表3　2组患者急诊PCI术后出血并发症情况的比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

3讨论

PCI术后的无复流是指即使开通心外膜血管仍得不到有效心肌灌注。急诊PCI中无复流的发生率一般不超过10%，且与患者的病变特点及治疗方法密切相关，但PCI术后无复流是心肌梗死患者死亡的独立预测因素。近年来的研究结果显示，缺血损伤、再灌注损伤、粥样硬化血栓性闭塞、冠脉微循环对损伤的反应等多种病理生理因素共同参与了无复流的发生发展。入院血压、合并糖尿病、球囊扩张次数、缺血时间、血栓征象、术前TIMI分级、弥漫病变、介入方法等均可对STEMI患者急诊PCI术后无复流的发生风险产生影响[4-5]。目前，临床上尚缺乏针对无复流的切实可靠的机械性或是药物性治疗方法。因此，采用多方位手段预防PCI术后无复流是目前最有效的干预措施，其预防手段主要包括延迟支架植入术、直接支架植入术、血栓抽吸等手术层面手段，抗血小板药物、扩血管药物等药物层面手段以及缺血后适应、轻度低体温治疗等其他手段[6]，而应用抗凝药物已被证实为能够预防无复流发生风险的保护因素。

替罗非班是一种非肽类的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂，能够竞争性抑制凝血因子Ⅰ与血小板Ⅱb/Ⅲa受体结合，阻断血小板聚集的最终共同途径，从而达到抗血小板聚集、激活以及血栓形成的效果，被认为是目前最强的抗血小板聚集药物[7]。替罗非班经常被应用于急性冠脉综合征患者的PCI围术期，可使患者取得明显的临床收益，在高危的稳定性冠心病患者PCI围术期应用还能够改善患者的预后[8]。有研究结果[9]显示，在STEMI患者的PCI术中，首次开通罪犯血管后在冠脉内注入替罗非班可明显减少无复流和主要心脏不良事件的发生，且无明显出血等不良事件发生，而且在急诊PCI术治疗中出现无复流时，经冠脉内注射替罗非班也可以有效改善心肌灌注及减轻无复流现象，从而达到改善患者心室功能的目的[10]。在急诊PCI术中常规静脉应用替罗非班和肝素也被作为预防急诊PCI术后无复流的有效方法。比伐卢定是一种水蛭素的衍生物，也是一种新型直接凝血酶抑制剂，通过抑制凝血酶的活性位点而起效，具有抗凝效果的可预测性、不诱导血小板减少等优势，于2000年被FDA批准应用于临床，目前比伐卢定的相关研究主要集中在PCI术、颈动脉支架、球囊主动脉瓣成形术、肝素诱导的血小板减少、体外膜肺氧合等方面，特别是比伐卢定在PCI术中的应用及其安全性研究已成为心脏病研究领域的新焦点[11]。相关的基础及临床研究[12-13]将比伐卢定与其他抗凝药物进行了对比，结果显示比伐卢定可作为普通肝素和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的替代药物应用于非高危患者的PCI治疗，但比伐卢定在急性STEMI的急诊PCI术中应用是否能够同样安全、有效，仍然需要进一步的研究予以证实和讨论。

本研究结果显示，2组患者急诊PCI术后ST段回降百分比分布和梗死血管血流TIMI分级的差异均无统计学意义(χ2=0.212、0.690，P>0.05)，但观察组患者急诊PCI术后活动性出血的发生率及咯血的发生率均显著低于对照组(χ2=7.283、3.873，P<0.05)，说明在STEMI患者的急诊PCI治疗中常规静脉应用比伐卢定与应用替罗非班联合肝素的疗效相当，但应用比伐卢定的出血并发症发生率较低，安全性较高。ST段回降百分比是STEMI临床治疗中需要给予高度关注的指标。对于STEMI患者，急诊PCI术后早期的ST段回降幅度是预测患者术后心肌再灌注的有效预测指标，与心功能指标和心肌损害标志物水平具有高度的相关性[14]。因此，ECG改变应作为重要的疗效评价指标。在临床研究方面，学者们在比较比伐卢定与其他抗凝药物疗效的同时，也开始尝试将其与其他抗凝药物进行联用，有研究结果[15]显示，STEMI患者行急诊PCI时，早期联合应用替格瑞洛和比伐卢定能够较好地预防无复流现象，这也为今后联合用药研究开辟了新的思路。对于出现术后无复流现象的患者，临床上常常要通过扩张球囊或导管直接冠脉内注射给药来进行处理，而不同的给药方式也会对治疗的效果产生影响。有研究结果[16]显示，对于急诊PCI术中出现无复流的急性STEMI患者，OTW球囊注射替罗非班可更好改善冠状动脉血流和心肌再灌注状态、抑制炎性反应，其疗效优于导管给药。也有研究结果[17]显示，早期使用替罗非班及抽吸导管对于减少急诊PCI术后无复流方面的作用更加显著。因此，在急诊PCI术中合理应用抗凝药物仍然是值得广泛深入探讨的临床课题[18-19]。

综上所述，在STEMI患者的急诊PCI治疗中，与应用替罗非班联合肝素相比较，应用比伐卢定的疗效基本相当，但患者术后出血并发症的发生率较低，安全性较高[20]。

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Comparison of therapeutic effects and safety between bivalirudin and tirofiban combined with heparin in PCI treatment in emergency department

LI Xiaobo

(CardiovascularDepartment,GeneralHospitalofHuaibeiMiningBureau,Huaibei,Anhui, 235000)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe and compare the therapeutic effects and safety of bivalirudin and tirofiban combined with heparin in percutaneous coronary intervention (PCI) treatment in the emergency department.MethodsA total of 90 patients with acute ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) treated with PCI in emergency department were randomly divided into observation group and control group, 45 cases in each group.The patients in the observation group were treated with preoperative intravenous administration of bivalirudin, while the patients in the control group were treated with preoperative intravenous administration of tirofiban combined with heparin.The fall range of ST segment in ECG, the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) blood flow grades and the hemorrhage complications after the treatment were observed and compared between two groups.ResultsThere were no significant differences of distribution of the fall percentage of ST segment and TIMI grades after the treatment between the two groups (χ2=0.212, 0.690, P>0.05), but the incidence rate of postoperative active hemorrhage complications and hemoptysis in the observation group were significantly lower than those in the control group (χ2=7.283, 3.873, P<0.05).ConclusionIn PCI treatment of the patients with STEMI, the application of bivalirudin can reduce incidence rate of the postoperative hemorrhage complications and achieve a higher security.

KEYWORDS:acute ST segment elevation myocardial infarction；percutaneous coronary intervention in the emergency department；bivalirudin；tirofiban；common heparin；safety observation

收稿日期:2015-11-16

中图分类号:R 542.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)03-036-04

DOI:10.7619/jcmp.201603011