基于“项目成本+项目绩效+调控系数”综合的社区公共卫生经费分配方法研究

2016-03-16罗乐宣陈虾张英姬罗东辉陶红兵

中国社会医学杂志 2016年1期

罗乐宣，　陈虾，　张英姬，　罗东辉，　陶红兵

罗乐宣1，陈虾2，张英姬1，罗东辉3，陶红兵4

【摘要】在既往的社区公共卫生经费分配方法中，多采用“总体考核结论”(如总分、结论等级、排名等)结合“每人口经费标准”进行社区公共卫生经费的分配，此方法存在因公共卫生项目之间的差异和人口结构不同所致的不公平等方面的问题。对通过“项目成本+项目绩效+调控系数”把绩效考核与服务数量、服务质量相挂钩，探讨和介绍综合平衡的社区公共卫生经费分配方法。

【关键词】社区卫生服务；公共卫生经费；分配方法

The Comprehensive Community Health Service Public Health Funding Allocation Method Based on Project Cost, Project Performance, Regulate and Control Coefficient

LUO Lexuan, CHEN Xia, ZHANG Yingji, et al.HealthandFamilyPlanningCommissionofShenzhenMunicipality,Shenzhen, 518020,China

【Abstract】The previous community public health funding allocation method used the "overall appraisal conclusion" (such as total score, assessment conclusion Level, rank, et al), combined with "funding-standard-per-population". This method has major flaws such as inequity in the funding allocation caused by the differences of between the community public health items and population structure. In this paper, we demonstrate and introduce a new community public health funding allocation method based on "project cost + project performance + regulate and control coefficient".

【Key words】 Community health service (CHS);Public health fund;Allocation method

2007年深圳市制定的《深圳市社区公共卫生服务包》[1]对社区公共卫生的项目范畴、服务流程、项目目标等方面进行界定，2009年进行了服务包的成本分析研究[2-4]，并开始进行了以“购买服务”为导向的新型服务绩效管理与经费分配的体系研究，2010年开始在部分中心进行试点和现场研究，探索基于“项目成本+项目绩效+调控系数”综合的社区公共卫生经费分配方法。

1既往社区公共卫生经费分配方法需要解决的问题

在既往的社区公共卫生经费分配方法中，多采用“总体考核结论”(如总得分或考核结论等级)，结合“经费参照标准”(如服务人口数等)进行公共卫生经费分配，这种方法存在以下不足，很多学者对此也提出了分析和观点[5-8]。

1.1公共卫生“提供项目数的多与少、难与易”之间的公平问题

在采用“总体考核结论”为经费参照的情况下，无论是采用何种“经费参照标准”均会出现“做多的不如做少的”、“难度大的项目不如难度小的项目”等情况，不利于社区公共卫生的全面开展，影响其公平性和可及性。

1.2各个公共卫生项目的“工作差异、成本差异”之间的平衡问题

在12个社区公共卫生项目中，由于不同项目的工作难度、服务成本存在差别，工作难度小的项目容易完成，因此在绩效评价得到较高的评价，这会导致社区卫生服务机构在服务策略上出现“避重就轻”和“不平衡发展”的问题。

1.3“相对比例的动态总体评价”不适合现阶段社区卫生服务的完善

既往对社区卫生服务中心的机构“总体考核结论”采用的是“排名法”，类似于“末位淘汰制”方法，此法虽然能产生一定竞争作用，但在现阶段，社区卫生服务的很多服务规范尚未完善，还处在探索和逐步形成之中，这种“只看结果、忽视过程”的考核机制，不利于社区卫生服务的流程和规范建设以及一体化管理进程。因此，需要探索能够综合平衡绩效考核、服务数量、服务质量并与工作难度相结合的方法，建立“项目成本×项目服务数量×项目质量(绩效评价等级系数)×工作调控系数(难度系数、工作强调系数)”的绩效管理与经费分配相结合的机制。

2社区公共卫生服务项目的运行成本以及“标准工作当量”的建立和转化

2.1社区公共卫生项目的运行成本

2009年深圳市卫生和计划生育委员会委托中山大学基于深圳市社区适宜技术、按《深圳市社区公共卫生服务包》[1]和《国家基本公共卫生规范》[9]项目进行了运行成本测算[2-4]。测算的社区公共卫生项目共有12个，其中国家项目9个，深圳市本地化社区公共卫生项目3个。各个服务项目的运行成本见表1。

表1　2009年深圳市社区公共卫生项目的运行成本

注：*表示2009年测算的成本中包括了“社区基本医疗”的成本，由于本文主要阐述社区公共项目的经费分配，故基本医疗部分省略

2.2设立“标准工作当量”转换公共卫生项目内部的各种服务量及其成本

由于每个公共卫生服务项目中包含多种服务量，如“0-36个月儿童健康管理”包含有“儿童常规体格检查”、“体弱儿管理”、“高危儿管理”、“新生儿访视”等7种工作量，而且各工作量的人力成本、难度也存在差异，每个细项服务量之间的构成比也不同，因此在采用“成本+服务质量+服务数量”为参照进行社区公共卫生项目分配时，需要把这些细项的成本进行分别计算，才能充分体现公平。

在12个社区公共卫生项目中，共有75个细项的工作量，每项工作量均有其成本额度和构成比，因此，我们通过设立“标准工作当量”，把每个细项的“成本额”或“构成比”转换成统一的工作量单位，如：把“预防接种”中的“规划内疫苗接种1人次”的成本设为“1个标准工作当量”，那么根据其成本额度和“成本比”就可以把“儿童常规体检”转换成1.276 8个标准工作当量，其他服务项目的服务量也以此原理进行转换。设立“标准工作当量”不但可以进行公共经费的额度分配，还可以在机构内部执行绩效考核，实现“对机构的考核”与“机构内部的考核”一体化，“标准工作当量”的转换原理、具体方法及具体的当量值见《社区公共卫生及基本医疗项目“标准工作当量”的测算研究及其意义》的相关研究报告[10]。

3分配方法

3.1原理、计算公式与操作步骤

可以概括为“做蛋糕、分蛋糕、切蛋糕”3个步骤。

3.1.1总经费额度的预算(即“做蛋糕”)公式1：社区公共卫生经费总额=按当年服务人口×每人口的公共卫生运行成本(或当年的经费标准)。

3.1.2每个项目经费额度的计算及调整(即“分蛋糕”)由于总经费的预算是以“服务人口”为参照，而项目经费是以“服务人次”为基础、结合服务质量等因素进行综合分配计算，而“服务人次”往往受多方面的影响，且每个项目的每年服务量或各项目的比例也会因各种因素出现波动，因此年初预算额和年终实际分配时有可能会出现超预算或者经费剩余的情况，所以，在经费总额下需要分别计算每个项目的经费额度(即项目经费)：

公式2：某项目的经费额度=社区公共卫生经费总额×该项目的成本构成比×该项目本年度的调控系数(或难度系数)。

项目的调控系数(或难度系数)：由市级卫生主管部门根据既往工作的完成情况、重视程度、本年度总体状况组织专家讨论后形成初步意见，由卫生部门确定后报财政部门备案。调控系数分4档：不纳入经费分配、一般、需要强调和需要减弱，不纳入经费分配的调控系数为0、一般情况为1.0、需要强调的>1.0、不需要强调或需要减弱的<1.0。

项目经费额度的调整是在总经费不变的情况下，调整“项目之间的经费比例”来达到目的，因此，有项目被强调就必然有项目被减弱，否则会超过预算。

3.1.3项目内每个工作量经费分配额度的计算(即“切蛋糕”一)此过程是把“服务人口”转换成“服务人次”的中间计算，即把每个公共卫生项目的经费按“工作量”和“成本比重”进行项目经费的计算，由于现阶段的财政体制，因此在不同行政区之间，需要以行政区为范围、分别计算该区的某项工作量总量，再计算该工作量的经费分配单位(元/服务人次)。

公式3：某项目内某项工作量的经费额度=该项目的经费额度×该项目内该工作量的成本比重。

公式4：某区、某项目内某项工作量、每服务人次的费用(元/服务人次)=某区该项工作量的经费总额度÷该区该工作量的总服务人次。

3.1.4社区卫生服务中心经费额度的计算(即“切蛋糕”二)此过程是通过已经得出“每人次服务经费标准”与社区卫生服务中心的各项服务数量、质量考核情况进行计算：工作量经费→(汇总)→项目经费→(汇总)→中心的总经费。

公式5：某社区卫生服务中心、某项目内某项工作量的经费额度=该中心该服务量的服务人次×该区该服务量每服务人次的费用×该工作的质量考核等级系数。质量等级系数见表2。

公式6：某社区卫生服务中心、某项目的经费额度=该项目内各个工作量经费的累加。

公式7：某社区卫生服务中心管理经费的经费额度=该中心的服务人口×机构总体评价等级×管理经费标准。

公式8：某社区卫生服务中心的总经费=该中心的项目经费+该中心的管理经费。

3.2操作步骤

①核对服务人口并进行预算(计算方法采用公式1)；②设置每个项目、每个项目内各细项目(工作量指标)的“评价等级”(优秀、优良、达标、基本达标、不达标等)，以及机构总体评价(A、B、C级)，同时需要对各等级的标准进行设置，并分别设以不同的“经费分配系数”(见表2、表3)，同时由行政部门对每个项目确定调控系数；③进行考核评估；④以行政区(或县)为范围(财政管理单元)，分别统计每个项目内75个细项的服务量(人次)；⑤按公式2至公式4计算每人次的经费标准；⑥以社区卫生服务中心为单位，按公式5至公式8对每个中心计算经费。具体公式及方法见表3。

3.3针对特殊地区的倾斜性政策

对边远、人口稀少的地区，考虑公共卫生的公平性和可及性原则，需要给予一定的政策倾斜，可以给一个基本经费额度后(即兜底性经费)，再根据服务量、服务质量进行经费的计算，即这类地区的经费计算公式为：按5的计算方法所得出的经费+兜底性经费。其他地区针对于特殊项目也有类似的做法[11]。

表2　项目绩效考核评价的经费分配系数表

注：*表示质量等级的经费分配系数是由市级卫生主管部门根据本年度总体工作状况组织专家讨论后形成初步意见，由卫生部门确定后与考核方案一并公布

4讨论

经过多年的探索以及多次修订，把公共卫生成本细化到每个项目内部的各种工作，将根据考核评价等相关系数进行经费的分配，取得了良好的效果。

4.1可以较好地进行经费预算并能够在预算内进行经费分配

所有各项目的经费调整，均属于“项目之间的比例”和“项目内经费比例”的调整，不需要增加费用，因此要求在进行社区公共卫生经费预算时，必须综合考虑“常住人口”与“全人口”之间的平衡，因为公共卫生追求公平性和可及性，不能因为是“非常住人群”而不提供服务或有偿服务。

表3　深圳市社区公共卫生经费分配方法计算表

4.2体现公平性、鼓励机构主动“多做、做好”，解决了“做多不如做少”问题

如对于因某种客观原因无法提供全部公共卫生项目的，不需要进行“标化”，根据其完成质量可以得到“A级”评价，但是由于经费是与项目的服务量挂钩，尽管得到A级评价，但在经费额度不足提供全部公共卫生服务的中心，这样可以很好地平衡“功能缺失”所带来的不公平。

4.3与管理效果结合，有利于社区卫生服务机构的管理

由于深圳市的社区卫生服务中心采用的是“院办院管”模式，在既往考核中，往往因为“医院方面的不足”而导致社区卫生服务中心的绩效考核受到牵连，这不利于“责任分开”原则，也不利于社区卫生服务中心加强管理，本方法把不同的责任分开，把“管理经费”与中心整体评价挂钩，因此可以通过此经费让举办医院加强管理，否则“管理经费”将降低。

4.4有利于 “薄弱项目”的加强，促进公共卫生服务的提高

本方法增加了“调控系数”，旨在政府可以通过经费的调控导向，加强薄弱环节和重点项目的工作，同时把不同项目按其成本分开计算，可以很好地解决项目成本差异的问题，避免社区卫生服务“避重就轻”、有选择地提供服务的问题。

同时，由于本方法需要计算不同项目、多种细项的工作量及考核，在计算经费上比较复杂，因此，我们正在探索通过“项目成本比”和“项目内工作量成本比”来建立“标准工作当量”的工作量计算单位，就可以很好地简化计算过程，同时也可以直观地评价社区卫生服务中心工作负荷。

参考文献

[1]深圳市卫生局.关于《深圳市社区公共卫生服务包》的通知(深卫发﹝2007﹞139号)[Z].深圳：深圳市卫生局，2007.

[2]周勇,张亮,罗乐宣,等.城市社区公共卫生服务特征与项目界定原则[J].医学与社会，2006,19(7):8-9.

[3]江捍平,罗乐宣,陈渊青,等.深圳市社区公共卫生服务包运行的支持成本研究[J].中国医院管理，2010,30(2):11-13.

[4]陈渊青,江捍平,罗乐宣,等.深圳市社区公共卫生服务包运行的人力成本研究[J].中国医院管理，2010,30(1):13-15.

[5]邹宇华,马起山.社区公共卫生服务项目、成本及补偿现状[J].中国社会医学杂志，2009,26(2):87-89.

[6]景琳,李玉强,张媚,等.城市社区公共卫生服务财政补偿绩效评价机制研究[J].中国卫生经济，2009,28(4):42-44.

[7]汪潮.完善社区卫生服务绩效考核管理的若干思考[J].社区卫生保健,2009,8(5):338-339.

[8]张媚,景琳,李玉强,等.城市社区公共卫生服务财政补偿资金绩效:基于投入与产出问题探讨[J].中国卫生经济，2009,28(5):46-48.