蔡平原陈升浩李克乾杨旭李磊姬彦辉*

经胸前路一期病灶清除椎间钛网植骨内固定治疗胸椎结核15例

蔡平原1陈升浩1李克乾1杨旭1李磊1姬彦辉2*

目的 探讨经胸前路一期病灶清除椎间钛网植骨内固定治疗胸椎结核的手术方法和临床效果。方法 选取2006年～2012年我院收治的15例胸椎结核患者，术前行正规抗结核化疗2～3周，一期行经胸前路结核病灶清除，切除病变椎体，减压椎管，钛网椎体间植骨，并在椎体侧方采用钉棒内固定系统重建脊柱稳定性。病人术后卧床2～8周，并继续正规化疗12～18个月。观察术后腰背部疼痛缓解程度、脊髓神经功能恢复、植骨融合愈合率及结核有无复发。结果随访时间为24～36个月，平均29个月，无病例失访。14例患者手术切口一期愈合，1例术后伤口感染，经换药后完全愈合；腰背痛均得到有效缓解；术前伴有脊髓功能障碍的7例患者术后神经功能均基本恢复；所有患者植骨均融合，未见内固定失效，脊柱后凸畸形获得明显矫正且矫形得到了保持，无一例病例复发。结论 经胸前路一期病灶清除椎间钛网植骨内固定治疗胸椎结核能彻底清除病灶，解除病灶对脊髓压迫，重建脊柱稳定性，取得较满意的临床疗效，是安全、确切、有效的胸椎结核手术方法。

脊柱结核；前路手术；钛网；植骨；内固定

近年来脊柱结核患病率有逐年增加的趋势，脊柱结核可以侵蚀破坏椎间盘及椎骨，形成死骨、干酪样物质及脓液，引起脊柱失稳、后凸畸形及脊髓受压等一系列并发症。在对脊柱结核进行正规的抗结核治疗的基础上，配合外科手术清除病灶及脓肿、一期行植骨融合内固定以矫正脊柱后凸畸形和稳定脊柱的治疗方案逐渐得到医务工作者的认可[1,2]。脊柱结核最常发生于腰椎，胸椎、颈椎次之。对于胸椎结核，根据其不同的病变节段和部位可采用前路、后路或前后路联合等手术入路[3]。前路手术因可以彻底清除病灶和便于植骨为广大脊柱外科医生所接受。我科自2006年5月～2012年5月，应用前路一期病灶清除椎间钛网植骨内固定治疗胸椎脊柱结核15例，取得满意疗效，报告如下。

l资料与方法

1.1 患者资料

该组患者15例，男性9例，女性6例，年龄37～65岁，平均46.8岁，病史l～6年，平均3.5年。结核累及单个椎体者9例，2个椎体者5例，3个椎体者1例。有窦道形成者2例，有不同程度的脊髓或神经根受压症状者7例，这些患者术前神经功能按Frankel分级，B级者2例，C级者4例，D级者1例。本组患者均有不同程度发热、盗汗和胸背部疼痛症状，均有椎旁脓肿形成。术前均常规行胸椎正侧位片、CT三维重建及MRI检查。均有不同程度的后凸畸形，Cobb角为8～25°，平均（15.8±4.7）°。所有患者术前均绝对卧床，常规抗结核强化治疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）2～3周，待结核中毒症状、营养不良等全身情况好转，复查血沉正常或明显下降后手术，有进行性脊髓功能损伤加重的患者可放宽手术指征，早期手术。

1.2 手术方法

患者常规左侧卧位，行气管插管全身麻醉，左侧单肺通气，采用右侧经胸腔入路避开心脏和大血管到达病灶；T12病变采用经胸腔的胸腹联合切口，切除第12肋骨，切开胸膜，充分暴露病椎及相邻健康椎体，结扎需要显露椎体的节段血管，彻底清除包括脓液、死骨、坏死的椎间盘及硬化骨等的结核病灶，直至出血的正常骨质为止，充分减压椎管，彻底解除脊髓前方病灶对硬脊膜的压迫。用双氧水、生理盐水及异烟肼反复冲洗病灶区3遍，术中根据病灶累及椎体情况确定待固定的椎体：当椎体高度破坏超过1/2时，选择上下一个椎体作为固定椎体，否则以该椎体作为固定椎体。螺钉在椎体上的置入点为：上方椎弓根钉距椎体上后缘0.5cm，下方椎弓根钉距椎体下后缘0.5cm，椎弓根钉在冠状面上平行于椎板，在水平面上偏离椎管向前倾斜约10°钻入。旋入合适长度的螺钉，撑开矫正脊柱后凸畸形。测量植骨床高度来确定钛网长度，将切除的肋骨咬碎成颗粒状严密填入钛网后放入骨槽中做嵌入式植骨，松开钉棒螺丝，适当加压后拧紧。然后术区双氧水、生理盐水和异烟肼反复冲洗，于骨槽及钛网缝隙内置入2g链霉素粉。严密缝合胸膜，常规于胸腔内放置胸腔闭式引流管。

1.3 术后处理

术后常规行抗感染和抗结核治疗，加强营养及其他对症支持治疗，持续胸腔闭式引流至少3天，当引流液少于50mL时拔除胸腔闭式引流管。早期指导患者进行双下肢功能锻炼，根据患者具体情况卧床2～8周不等，外固定支具固定后早期下床活动。术后继续抗结核治疗12～18个月，每月定期行血常规及肝肾功能检查，每3个月复查 X线片评估病灶的愈合情况。

2 结果

所有患者均耐受手术，手术时间为110～190分钟，术中出血量为300～950 mL，未出现大血管损伤、血气胸及脑脊液漏等严重并发症。术后病理检查结果符合结核慢性肉芽肿性炎症表现。术后胸椎后凸 Cobb角的矫正程度为7～28°，平均矫正15°，所有患者在术后胸背部疼痛症状和结核中毒症状均明显减轻甚至消失。随访时间为术后24～36月，平均时间29个月，无患者失访。14例患者手术切口一期愈合，1例患者术后出现伤口感染，经换药后二期愈合，无一例窦道形成或复发。随访期间所有患者螺钉及钛网位置良好，未见明显移位，无断钉、退钉及其他内固定失败现象。7例合并有神经系统症状的患者中，末次随访Frankel分级情况如下：B级0例，C级2例，D级2例，E级3例。而本组所有患者Frankel分级：B级l例，C级1例，D级2例，E级11例，患者的神经功能均较术前有明显改善。全部患者的椎间植骨均达到骨性融合，时间5～8月，平均时间6个月。

图1 T9、T10椎体结核典型病例，A术前X线平片；B术前MRI；C术前CT；D术后X线平片

图2 T10、T11椎体结合典型病例，A术前MRI，B术后3天X线平片；C,D术后半年X线和CT片

3 讨论

3.1 脊柱结核前路病灶清除的优缺点

脊柱结核导致椎体骨质破坏而出现椎体塌陷，脊柱稳定性丧失，出现后凸畸形。同时由于结核脓肿、肉芽组织形成，如不及时治疗，长期脊髓受压甚至可导致截瘫，对患者正常生活造成严重影响。因此有相当部分的脊柱结核患者需要进行手术治疗以彻底清除病灶，解除脊髓压迫，重建脊柱稳定性[1-3]。手术应该根据患者的具体情况制定个性化的治疗计划。主要参考以下指标决定是否需行手术治疗：脊柱畸形程度及稳定性、椎体破坏部位及程度、神经功能受损情况。一般认为的手术指征包括：规范的抗结核治疗后巨大脓肿仍难以吸收者；椎体破坏严重出现进行性加重的脊柱后凸畸形及脊柱失稳者；出现的神经系统症状不能缓解甚至截瘫者，影像学检查提示致压物为结核脓肿。对于进行性神经功能加重者及早进行手术[3]。

胸椎由于其固有的解剖结构特点，在行后路手术时由于肋骨的阻挡，导致视野小，显露不充分，从而对椎体前中柱病灶清除不彻底，手术操作难度大，风险也高。有研究表明脊柱结核病灶清除不彻底是结核复发的重要因素之一[4]，并且由于脊柱结核最常受累的部位是前中柱，故前路的病灶清除和椎体植骨融合是最常用的经典手术方式。

前路手术的优越性如下：前路手术可以直接清晰地显露结核病灶，能够最大程度的切除病灶、清除脓肿、进行充分的椎管减压，解除病灶对脊髓的直接压迫，有利于脊髓功能的恢复；可在椎体间直视下植骨，植入骨质与椎体接触更充分、融合面积更大；脊柱前路的植骨融合和内固定，融合率和畸形矫正率高，效果确切。

当然胸椎结核采用前路经胸病灶清除也有缺点：首先是创伤大，术中需要切除一根或多根肋骨并切开胸膜，术后需常规放置胸腔闭式引流管，增加了患者的痛苦及感染风险，并给术后护理带来不便；其次是若需要切开胸膜，则破坏了解剖间室，脊柱的结核病灶有可能污染胸腔。本组病例全面评估手术风险后，权衡手术风险与术后疗效，全部采用经胸前路结核病灶清除，术后加强呼吸道的管理，根据引流情况决定拔除胸腔闭式引流管的时机，随访期间患者均未出现胸腔、肺部感染及结核病灶复发等并发症。

3.2 一期前路钛网植骨内固定在脊柱结核中的临床应用

对于在脊柱结核手术中是否使用内固定物，长期以来都有很大的争议。对此随着对脊柱结核认识的提高和脊柱外科技术的发展，在抗结核药物治疗的基础上，进行积极的手术治疗已得到广泛认同[3,4]。手术方法也从早期的单纯脓肿引流、病灶清除，逐渐发展到通过内固定重建脊柱的稳定性并植骨促进融合以保证长期稳定性。重建脊柱稳定性在脊柱结核治疗中具有重要意义已经取得广泛共识。内固定术能更好地矫正脊柱畸形，重新稳定脊柱，从而为脊柱融合和结核病灶静止提供一个良好的力学环境，同时结合支具治疗，更是缩短了术后卧床时间，方便了术后护理，这些均有利于改善患者全身状况和顺利康复。病灶清除后一期植骨融合并同时行内固定的治疗方法已被多数学者采用[5]。

同单纯的椎间植骨融合相比，使用钛网融合器（Titanium mesh cage）后提高了脊柱稳定性和植骨融合成功率。具体优势为：植骨量相对较少；提升稳定性，与椎体侧方钉棒系统联合使用，可以获得坚强的稳定性；良好的支撑作用，末端加压时钛网融合器可以嵌入椎体从而避免单纯植骨时出现的植骨块移位和滑脱；钛网融合器具有良好的组织相容性并不影响MRI检查。

在实施前路内固定时，内固定器械直接暴露于脊柱结核病灶中，这可能是导致脊柱结核术后复发的主要原因之一。有学者主张经前路彻底清除病灶，后路行椎弓根螺钉内固定术，这样可以避免结核病菌对内固定材料的污染，避免术后复发[6]。不过有研究表明[7]结核杆菌对钛质材料的粘附能力明显比表皮葡萄球菌的要弱，其在金属表面形成的保护性的多糖膜要远远比其他细菌少，故并不影响抗结核药物和机体正常免疫机制对其的杀灭作用。也有研究者报道，钛合金因其具有良好的惰性和抗腐蚀能力，应用于脊柱结核的治疗中，具有良好的生物相容性，并不增加其感染的风险[8]。在一个涵盖28例患者、随访4年的报道中，研究者也将钛质内固定材料应用于治疗胸椎结核，其临床疗效满意，也并未发现结核病的复发，这也证实了在脊柱结核手术治疗中使用钛质内固定是安全有效的[9]。

通过对本组病例的手术治疗及随访观察，采用经胸前路一期病灶清除并在椎间钛网植骨内固定的方法治疗胸椎结核简化了操作，其利用前路一个切口即可同时完成病灶清除和内固定的操作，满足了彻底清除病灶、解除脊髓压迫、重建脊柱稳定性的治疗要求，并取得了较满意的临床疗效，减少了脊柱结核复发率，是安全、确切、有效的胸椎结核手术方法。

[1]Li LT,Xu JZ,Ma YZ,et al.Surgical Strategy and Management Outcomes for Adjacent Multisegmental Spinal Tuberculosis:A Retrospective Study of Forty-eight Patients[J].Spine,2014,39（1）: 40-48.

[2]Jin WD,Wang Q,Wang ZL,Complete debridement for treatment of thoracolumbar spinal tuberculosis:a clinical curative effect observation[J].Spine J,2014,14（6）:964-970.

[3]马远征，胡明，才晓军，等.脊柱结核外科治疗的探讨[J].中华骨科杂志，2005，25（2）:68-73.

[4]贾连顺.脊柱结核外科治疗的现状与问题[J].中国矫形外科杂志，2007，15（7）:516-518.

[5]Zhang HQ,Huang S,Hubing Guo HB,et al.A clinical study of internal fixation,debridement and interbody thoracic fusion to treat thoracic tuberculosis via posterior approach only[J].International Orthopaedics,2012,36（2）:293-298.

[6]Wang XY,Pang XY,Wu P,et al.One-stage anterior debridement, bone grafting and posteriorinstrumentation vs.single posterior debridement,bone graftingand instrumentation for the treatment of thoracic and lumbarspinal tuberculosis[J].Eur Spine J,2014,23（4）:830-837.

[7]周劲松，陈建庭，金大地，等.结核分枝杆菌对材料粘附能力的体外实验研究[J].中围脊柱脊髓杂志，2003，13（11）:670-673.

[8]陈欣，黄亚娟，田谦，等.钛合金与不锈钢内固定材料置入修复脊柱结核的生物相容性[J].中国组织工程研究，2015，19（30）: 4860-4864.

[9]Zhang HQ,ZengKF,Yin XH,etal.Debridement,internal fixation, and reconstruction using titanium mesh for the surgical treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis via a posterior-only approach:a 4-year follow-up of 28 patients[J].J Orthop Surg Res, 2015,10（1）:1-9.

Treatment of 15 cases of thoracic tuberculosis with anterior debridement and bone grafting with titanium mesh

Cai Pingyuan,Chen Shenghao,Li Keqian,et al.
1 Department of Orthopedics,Suizhou Hospital Affiliated to Hubei Medical College,Suizhou Hubei,441300;2 Department of Orthopedics,the Union Hospital,Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology,Wuhan Hubei,430037,China

Objective To investigate the surgical method and clinical effects of the treatment of thoracic tuberculosis by anteriordebridement and internal fixation of Titaniummesh with bonegraft.Methods Atotalof15casesofthoracicspinal tuberculosis patients were selected in our hospital from 2006 to 2012.All patients were given regular preoperative anti tuberculosis chemotherapy for 2 to 3 weeks.The surgical procedure was as follows:anterior debridement of tuberculosis foucs,vertebral body resection,spinal canal decompression,titanium mesh with bone graft and screws internal fixationinby thelateral of the vertebral body.Postoperativepatientsliedon the bed for 2 to 8 weeks,and continued taking theanti tuberculosischemotherapy for 12 to 18 months.The evaluationsincludedpain degree release,nerve function recovery, vertebral fusionrate and tuberculosisrecurrence.Results Follow-upperiodsrangedfrom 24 to 36months withan average of29months.Allpatientsachieved totalhealingofthesurgery incisionexcept 1patientwithinfection,whichfinallyhealed after dressing.Among all the patients with spinal cord dysfunction before the surgery,there were 7 cases whose nerve function recovered afetr the surgery;andtherewas nointerbody nonfusion and failure of internal fixation;spinal kyphosis was obviously corrected and orthopedic shape had been maintained,and no case recurrented among the follow-up days. Conclusion The treatment of thoracic tuberculosis with anterior debridement and internal fixation of Titaniummesh with bone graft could completely remove the tuberculosis focus,relieve the compression of the spinal cord,reconstruct the spinal stability,and obtain satisfactory clinical effect.

Spinal tuberculosis;Anterior approach;Titanium mesh;Bone graft;Internal fixation

R529.2

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.02.005

swgk2015-11-00236

蔡平原（1968-）男，本科，副主任医师。研究方向：骨病、创伤、骨肿瘤及关节。

*[通讯作者]姬彦辉（1985-）男，博士，主治医师。研究方向：脊柱、创伤。

2015-11-26）

1湖北医药学院附属随州医院，湖北随州441300；2华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科，湖北武汉430022