吴涛 姜海涛

【摘要】目的：观察和探讨外伤性迟发性脑内血肿的急诊手术治疗效果。方法：选取我院2013年1月到2015年6月在我院住院的迟发性脑内血肿治疗的患者37例，急诊手术治疗外伤性迟发性脑内血肿的治疗效果。其中11例患者在减压术后发生脑内血肿，起于26例是在观察期间发现。结果：所有患者在经过手术之后都将脑血肿清除，预后良好18例，中残11例，重残5 例，植物生存2例，死亡1例。结论：重复CT检查是早期发现DTICH的关键，及时的手术治疗能大大降低患者的病死率和致残率。

【关键词】外伤性；迟发性；脑内血肿；急诊手术

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）01-0052-01

迟发性外伤性脑内血肿（DTICH）为颅脑外伤后经手术、影像学方法或尸检证实的于首次CT检查无血肿部位出现的脑内血肿。头部CT检查对脑内血肿的诊断具有肯定的价值。伤后首次CT检查未发现血肿者，在观察中，只要患者出现意识障碍，不论病情轻重，均应作CT复查，以便及时发现迟发性血肿[1]。选取我院2013年1月到2015年6月在我院就诊治疗的迟发性脑内血肿治疗的患者37例进行回顾性分析，并对所有患者给予急诊手术治疗，现报告如下。

1临床资料及方法

1.1一般资料：本组患者37例，男29例，女8例，年龄23～68岁，平均年龄47.2岁。患者均因急性颅脑损伤入院，其中车祸伤23例，打击伤10例，跌坠伤4例。入院时GCS 评分：3～8 分6例 ，9～ 12 分11例，13～15 分20 例。受伤至DTICH确诊时间：3h～3d，其中12h内19例，12h～24h内11例1d～3d内 7例。

1.2迟发性血肿的部位、类型：发生在对冲部位的血肿有25例患者，其中13例患者为脑内血肿，10例患者为硬膜下血肿，2例患者为硬膜外血肿。发生在着力部位及周围的患者有12例，其中3例患者为脑内血肿，2例患者为硬膜下血肿，7例患者为硬膜外血肿。30～50 ml 16例，30～50 ml 11例，50～80 ml 7例，>80 ml 3例。

1.3方法：本组26例均首次进行手术开颅治疗，术中清除颅内血肿，其中进行脑部去骨瓣减压手术治疗的患者有19例。11例DTICH 发生在减压术后，其中5 例于术中出现脑膨出，术后对侧瞳孔散大，立即对侧开颅证实DTICH，4例术后常规复查CT发现DTICH，2例术后患者出现意识、瞳孔、生命体征等变化或减压窗张力增高后急查CT 发现DTICH。37例DTICH中，均急诊行血肿清除术，硬膜外血肿清除后应打开硬脑膜做硬膜下探查，如皮层有挫伤灶一并切除，术中发现颅内压高者同时行去骨瓣减压或做标准大骨瓣减压。

2结果

按格拉斯哥预后评分（Glascow outcome scale） 评定预后，术后3～6 个月随访，良好18例，中残11例，重残5 例，植物生存2例，死亡1例。

3讨论

迟发性颅内血肿（delayed traumatic intracranial hematoma，DTICH）是指在颅脑伤后首次CT 检查时无血肿，而在以后的CT 检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血肿[2]，迟发性脑内血肿占颅脑损伤的2.37% ～ 10% ，占脑内血肿的5.7% ～ 17%[3]。其形成机制并不非常明确，可能与脑损伤局部二氧化碳蓄积引起局部脑血管扩张，血管痉挛引起脑局部缺血坏死，脑损伤区释放酶的代谢产物损伤脑血管壁，外伤后弥漫性血管内凝血和纤维蛋白溶解有关。发生时间一般为外伤后一周内，而且重型颅脑损伤患者外伤性迟发性颅内血肿的发生率明显增高，约占重型颅脑损伤患者的12.2%。本组37例均发生在72小时内，其中24小时内出现32例，占81%。因此，临床中重复CT检查，对于早期发现DTICH至关重要，甚至在患者出现意识障碍或是瞳孔改变之前，及时CT检查发现并急诊手术干预，才能更好的降低患者致残率、病死率。

DTICH的手术治疗指征与急性颅内血肿手术指征基本相同，在手术治疗中，笔者有如下体会：（1）对于外伤性脑内血肿的患者，应在严密监测下尽可能地保守治疗，或延迟手术，受伤早期减少甘露醇的使用；（2）对于急性硬膜下血肿伴广泛脑挫裂伤，术中清除血肿后，尽可能切除挫伤病灶，降低术后脑内血肿发生几率；（3）术中如发生急性脑膨出，注意DTICH 与急性脑肿胀的鉴别，如术前对侧有明显骨折线或为直接受力点，立即钻孔探查，尽量争取时间改善预后，如术中无法判断或探查失败，术后立即CT 检查明确，因两者预后差异大，急性脑肿胀死亡率超过50%[4]，而DTICH 若处理及时得当预后尚好；（4）对于术后出现DTICH，需二次手术治疗，考虑到患者术后继发脑水肿严重，尽可能采用标准大骨瓣开颅手术，可形成充分的颅内代偿空间，避免因骨瓣较小造成术后脑膨出脑组织嵌顿坏死加重脑损伤。

总结，迟发性颅内血肿是造成脑挫裂伤患者二次脑损伤的重要原因，尽早发现并及时手术可获得良好的治疗效果。

参考文献：

[1] 黄晓峰. 外伤性迟发性脑内血肿的急诊手术治疗[J].大家健康（学术版），2014，24：94.

[2] 易声禹，只达石.颅脑损伤诊治[M].北京：人民卫生出版社，2000：43.

[3] 晋涛. 外伤性迟发性颅内血肿33 例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2007，10（4） ： 84-85.

[4] 王文治，郑首学，冯学泉，等. 外伤后急性脑肿胀76 例临床分析[J].中华全科医师杂志，2007，6（3） ：188-189.