王　倩，赵仙先，徐茂锦（上海市第二军医大学附属长海医院，上海200433）



诊治指南联合病例教学法在心内科八年制医学生实习教学中的应用探索

王倩，赵仙先，徐茂锦*
（上海市第二军医大学附属长海医院，上海200433）

摘要：采用诊治指南联合病例教学法（CBL）对心内科八年制医学生进行实习教学，以规范学生的医疗行为、培养临床思维、提高解决临床问题的能力。在实习教学过程中，将心血管系统常见病、多发病诊治指南与病例教学有机结合，通过精心选择典型病例和问题，围绕问题深入分析并结合诊治指南展开讨论，充分调动学生的积极性和参与性，教师适时给予引导，让学生尽快由医学生向医生角色转变。

关键词：病例教学法；诊治指南；心内科；八年制医学生；实习教学

按照诊治指南进行疾病的诊断和治疗已经成为临床工作者的共识，诊治指南为临床医师工作提供主要参考，同时也为临床医师进行相关检查和治疗提供了依据。我院八年制医学生采取的是“4+4”培养模式，他们进入临床实习时，已通过4年的理论学习，具备心血管内科常见疾病的相关基础理论知识。但在临床工作中，疾病临床表现千变万化、错综复杂，且心血管内科疾病起病急、发病快、死亡率高，大多需要紧急处理，对医生的理论、实践技能、反应能力都有很高的要求，再加上医患关系日益紧张，患者维权意识增强，而法律判决也是以诊治指南为依据的，因此，掌握心血管内科疾病的诊治指南及正确应用诊治指南就显得非常迫切和重要。

1　临床实习常用的教学方法

1.1传统教学模式（Lecture-Based Learning，LBL）

传统教学模式是一种主要以教师“教”与学生“记”为主的知识传输模式，医学知识大多比较枯燥，学生单靠死记硬背很难记住。教师与学生之间缺乏良性互动，学生的主体地位没有得到充分体现，加之目前医学知识发展很快，教材更新较慢，高校知识传播相对不足，传统教学方式已经不能满足学生的求知欲。

1.2以问题为导向的教学方法（Problem-Based Learning，PBL）

PBL教学模式由Barrows教授于1969年首创，是“以问题为基础，以教师为导向，以学生为主体”的启发式教育［1］，教师提出一个问题，引导学生分析这个问题，当学生把问题涉及的理论知识理解清楚后，他们共同运用所学的理论提出解决方案。此法能增强学生学习的积极性和目的性，有效地激发学生的学习兴趣。但在运用此法的过程中，笔者也发现了一些弊端，如有些学生不注重主诉、体格检查，而过多依赖辅助检查结果，常出现“头痛医头，脚痛医脚”的现象，无法从错综复杂的临床资料中抓住问题的关键和核心，用“一元论”解释病情。

1.3病例教学法（Case-Based Learning，CBL）

CBL教学法依据PBL教学法的原理，经过改良发展而来，是根据教学目的和培养目标的要求，以病例为先导，把学生带入特定的事件情景中分析问题和解决问题，使其尽早进入医生角色，以培养自主应用所学基础知识，提高临床实践能力，培养学生运用所学理论解决实际问题能力的一种教学方法［2］。教师收集临床实践工作中遇到的典型病例，整理后按照临床资料、体格检查、影像学和实验室辅助检查的顺序打印出来提供给学生，让学生利用所学知识通过分析、讨论，思考应该怎么办，从而培养学生解决临床实际问题的能力。该法有利于培养学生临床综合分析问题、解决问题的能力，培养学生自学能力和创新能力，调动学习的积极性，有利于培养学生理论与实践相结合的能力，让枯燥的理论知识生动起来，有助于学生加深印象、触类旁通。CBL教学被证实是一种理想的能促进理论与实际相结合的教学方式［3］。

2　CBL联合诊治指南教学法的实施

2.1教学对象的特点

八年制高等医学教育是高等教育改革进程中建立的培养高层次临床医学人才的新模式，其目标是培养具有医学博士学位的少数高层次医学人才。八年制是本科+硕士+博士共8年，目前我校的八年制是“4+4”模式，即基础教学4年，后4年进入临床医学院进行临床实践并逐步确定专业和导师，有意识地进行临床实践、科研能力的培养，毕业时取得博士学位。八年制的学生较五年制学生起点高，学习态度认真，自律性强，有较强的自我管理能力等。同时，八年制学生由于没有考研、考博的压力，有较多精力投入临床实习中。每批来心血管内科实习的八年制学生有5～6名，也适合CBL的小班授课形式。

2.2诊治指南的选择

心血管内科是一门理论性和实践性都很强的学科，其所包含的病种相对较多，主要包括：心力衰竭、心律失常、冠心病、高血压病、心肌疾病、先天性心血管病、心脏瓣膜病、心包疾病、感染性心内膜炎、心脏骤停与心源性猝死、主动脉和周围血管病等。很多情况下，临床医师观察到的只是疾病在某个横断面的表现而已。与此同时，很多国际性的组织，如美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）、美国高血压学会（American Society of Hypertension，ASH）、欧洲心脏病学会（European Society of Car diology，ESC）等，广泛搜集大量临床资料，运用循证医学方法，有效地总结和利用前人的优秀经验，并加以综合分析，将分析结果以相关疾病临床诊治指南的形式进行发布［4］。这种工作很好地弥补了传统医学模式的不足，适应了现代心脏病学的发展，也在临床疾病的诊治中起到了非常重要的指导作用。根据心血管内科的常见疾病及我院心血管内科的特点，着重于危害严重、发病率高的疾病的诊治，我们选择了5个临床诊治指南《2015年AHA/ACC/ASH冠心病患者高血压治疗的科学声明》、《2014年ESC肥厚型心肌病诊断和治疗指南》、《2015年ESC非持续性ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》、《2013ACC/ AHA降低成人动脉粥样硬化性心血管风险胆固醇治疗指南》以及《2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南》作为心内科常见病的诊治指南，以开展八年制医学生临床实习的教学。

2.3教学的实施方法

带教教师由心血管内科教授、副教授和高年资主治医师担任。教师选择在院或已出院的典型病例，一般选择具有代表性和启发性的典型病例，整理其临床资料，包括患者症状、体征、影像及实验室检查结果等，将临床病例再现，再讲授所涉及的理论知识，并简单介绍诊治指南［5］。将临床资料及诊治指南发给学生，让学生利用课余时间查找资料、分析病例，启发学生自主思考，在两周时间内写出病史特点、诊断、诊断依据及鉴别诊断、治疗原则及具体建议。两周后再次上课时，让学生自由发言，结合临床资料及诊治指南，发表自己的观点。一位学生发言结束，其他学生可以发表不同看法。教师对整个讨论过程进行总体把握，适时引导，适当予以肯定和鼓励，同时指出存在的不足，给予点拨、答疑。最后，教师点评、总结，与学生充分交流，师生互动，从而了解并引导学生的临床思维方式。

2.4反馈与完善

每次教学结束后，先组织学生自评，然后教师对学生讨论的过程进行优劣点评、利弊分析及细节指导。组织学生将此次教学的体会与建议如实反馈上来，教师适当改进教学设计。经过几次授课后，学生普遍反映此种教学方式非常实用，有利于培养临床思维能力，激发学习的积极性、主动性，使其所学的理论知识与临床实际相结合。学生由于已熟练掌握和领会了心血管内科常见疾病的诊治指南及诊治原则，考试时心中有数，做病例分析题更是得心应手。

3　讨论

八年制学生属于博士研究生，学生的自律性强、基础好、起点高，对其临床实习的要求应比本科实习医生高，因此我们采用了以诊治指南为基础的CBL教学法。心血管内科是一个理论和实践都很强的临床学科，稍有疏忽患者就可能有生命危险，因此，提高八年制医学生实习期的教学质量非常重要。疾病的诊治指南是由多学科专家遵循循证医学的原则，经过严格的同行咨询和评议制订的，实践性及指导性很强。在基本理论、基本知识、基本技能掌握好的基础上，对八年制实习学生开展以诊治指南为基础的临床教学，有利于培养学生的临床思维能力，加深其对疾病的诊断及鉴别诊断的了解，有利于做出及时正确的诊疗计划。

医学生向医生角色转化的过程中，关键能力之一就是解决临床实际问题的能力。CBL教学法将临床病例与课程相关理论知识结合起来，鼓励学生积极参与到学习过程中，通过学生分组讨论和教师辅助引导、启发的方式来解决问题，使学生不再单纯地停留在记忆理论知识上。学生在参与解决问题的过程中，能够掌握正确的临床思维能力和推理方法，其自学能力、沟通交流能力和团队协作能力均得到有效提升，为其将来进入临床工作打下了坚实的基础。指导学生学习临床诊治指南，很大程度上可以与CBL互补，有助于培养学生循证医学思维，培养规范化医疗行为［6］。可见，诊治指南联合病例教学法是一种理想的理论与实际相结合的教学方式，更是一种促进知识整合和规范医学生医疗行为的教学方式，明显提高了学生的临床思维水平和理论与实践相结合的能力，加深了其对书本知识的理解，有利于培养学生的自学能力，有利于教学由单纯的知识传授向能力培养转化，是提高学生实际解决问题能力的好方式，是值得推广的一种教学方式。

参考文献：

［1］于杰，孙凤仙，刘冰．基于PBL教学法的医学教育模式改革探析［J］．江苏科技信息，2015（20）：15-16．

［2］路筝，刘岩，徐茂锦，等．以诊治指南为基础的案例教学法在消化内科实习中的探索与实践［J］．西北医学教育，2012（2）：423-425．

［3］张天华，迟德财．CBL和PBL双轨式教学在血管外科轮转住院医师培养中的应用［J］．中国高等医学教育，2014（12）：105-106．

［4］董睿，徐茂锦，郭志勇，等．PBL联合诊治指南教学法在肾内科专科住院医师培训中的应用探索［J］．卫生职业教育，2013，31（24）：158-159．

［5］张玲，陈洁，王艺伟，等．以诊治指南为基础的教学方法在八年制医学生胰腺疾病临床带教中的应用［J］．中华胰腺病杂志，2013，13（3）：215-216．

［6］张景熙，湛先保，石荟，等．以诊治指南为基础的病例教学在呼吸内科实习中的应用［J］．中华医学教育探索杂志，2013（12）：1229-1232．

（*通讯作者：徐茂锦）■

基金项目：第二军医大学教学改革与研究基金资助（JYC2013029）

中图分类号：G424．1

文献标识码：B

文章编号：1671-1246（2016）08-0031-02