彭守兴 邓修平 朱子龙

纵膈肿瘤的胸腔镜手术治疗临床分析

彭守兴 邓修平 朱子龙

目的 探讨胸腔镜下手术切除纵膈肿瘤的临床价值。方法 回顾选取40例纵膈肿瘤患者临床资料，所有患者均采用静脉复合麻醉、双腔气管插管、健侧肺通气办法。结果 其中35例胸腔镜下顺利完成纵膈肿瘤切除，5例患者中转开胸，无手术期死亡患者。结论 胸腔镜下手术切除纵膈肿瘤微创、安全、术后并发症少，是目前纵膈肿瘤手术治疗的首选方法。

纵膈肿瘤；胸腔镜手术；首选手术方法

纵膈肿瘤患者多以手术切除为主，随着人们对健康的需求越来越高，近年来体检发现的纵膈肿瘤越来越多，只要无明显手术禁忌证，纵膈肿瘤均建议及早手术治疗[1]。微创胸外科在近十年得到了迅猛发展，本研究对40例纵膈肿瘤患者均采用胸腔镜手术治疗，其中35例成功施行胸腔镜手术，5例中转开胸，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取云南省红河州第三人民医院胸外科于2010年9月～2015年1月手术治疗的40例纵膈肿瘤患者中,男18例,女22例,年龄19～70岁，其中19～25岁3例，30～65岁30例，65～70岁7例。胸腺瘤患者30例（恶性10例），支气管囊肿3例，神经鞘瘤2例，良性畸胎瘤1例，胸骨后甲状腺肿1例，心包囊肿2例，淋巴瘤1例。30例胸腺瘤患者中有10例因“睁眼无力”于眼科就诊时行胸部CT发现胸腺肿瘤，其余纵膈肿瘤多无明显症状而于体检时发现，肿瘤最大径多在2.5～10cm之间，对于此40例患者术前均行胸部CT检查[2]、心脏彩超、肺功能及肝肾功能检查了解主要器官机能情况，其中5例患者心功能为II级，合并肌无力的胸腺瘤患者术前予抗胆碱酯酶药物（嗅吡斯的明片60～120mg，1天3～4次口服）治疗后控制症状达到满意效果再行手术治疗。

1.2 方法 所有患者均采用静脉复合麻醉，依据肿瘤所在位置选择手术切口位置，采用双腔气管插管下进行手术。一般胸腺肿瘤患者选择右侧进胸，取右侧45°斜卧位，术中切除肿瘤后进行冰冻病检，术前有肌无力症状及术中冰冻为恶性患者均清扫前上纵膈脂肪组织、淋巴结及心前区脂肪组织。其余纵膈肿瘤患者依据肿瘤所在位置取健侧90°卧位[3]，多于腋中线第7肋间做长1.2cm的切口作为胸腔镜观察孔，将胸腔镜光源放入胸腔进行探查,了解肿瘤所在部位、性质来源、大小及与周围毗邻脏器关系，按照倒三角形选择另外2个切口[4],于腋前线第3或第4肋间做长1.5～3cm切口为主操作孔（据肿瘤所在位置灵活掌握，部分肿瘤大者取标本时适当延长该切口），再于腋后线第7或第8肋间做长约1.0～1.5cm切口为第二操作孔。其实，大多数中老年患者合并胸膜粘连，胸腔镜下分离粘连视野清楚无盲区，较常规分粘连出血少，主操作孔及副操作孔的切开顺序无固定模式，术中常发生主操作孔区粘连明显，先切开副操作孔分离粘连后再取主操作孔的情况。手术过程中不撑开肋骨，操作孔置入切口保护套，以吸引器或腔镜下钳子暴露术野，多使用超声刀沿肿瘤边缘解剖，在胸腔镜清晰视野下完整切除肿瘤，胸腔镜下血管及神经清晰可见，以手术安全、操作方便及术者习惯为准。肿瘤血供的血管采用丝线结扎、可吸收血管夹结扎或超声刀止血处理，对肿瘤血管来源于无名静脉等较大血管分支时可采用内镜切割缝合器处理。对于较大的囊性肿瘤可先切除部分囊壁抽液后再完整切除囊壁[5]，1例胸腺囊肿患者肿瘤最大径超过10cm，患者胸腔小，术中操作空间狭小，以12号针头插入囊壁后吸尽囊液缝合针孔，肿瘤体积变小后顺利切除肿瘤。所有患者的标本均于主操作孔内放入自制取物袋中取出，防止胸腔及切口污染、切口肿瘤种植。40例患者中，5例中转开胸（中转开胸病例因术中肿瘤与上腔静脉、主动脉弓、奇静脉紧密粘连，分离粘连过程中大出血中转开胸），中转开胸率12.5%。

2 结果

术后病检：胸腺瘤患者30例（恶性10例），支气管囊肿3例，神经鞘瘤2例，良性畸胎瘤1例，胸骨后甲状腺肿1例，心包囊肿2例，淋巴瘤1例。40例纵膈肿瘤患者，均未出现围手术期死亡病例。其中35例施行胸腔镜手术，手术时间平均（70±4）min，术中平均出血（40±2）mL，术后胸腔引流时间平均（5±2）d，术后平均住院时间（6±1）d术后无并发症发生。5例开胸手术患者1例术后肺部感染使用支气管镜吸痰治疗，1例术后出现切口感染，导致住院时间、住院费用增加。术后随访38例，随访时间4～48个月，良性肿瘤患者无复发，10例胸腺恶性肿瘤患者行术后放化疗，其中1例患者治疗过程中出现肌无力危象死亡，1例局部复发侵犯胸骨行放射治疗，总体治疗效果良好。

3 讨论

纵膈肿瘤可出现于青少年及中老年各年龄段，无论良恶性，只要没有明显的远处转移和呼吸循环功能不全，都应尽早手术治疗明确诊断和续于合理治疗。胸腔镜手术治疗纵膈肿瘤的优点在于：（1）切口小、美观，符合现代人对美的追求，真正意义上实现了胸部微创，增强患者康复信心；（2）节约常规开关胸时间，手术及麻醉时间缩短，从而使心肺及代谢并发症的发生率大大降低[6]；（3）未撑开肋骨、切开胸骨，术后胸廓稳定性好、肺功能影响少，为那些体能较差而不能实施开胸手术的患者提供较优的手术方式；（4）胸腔镜的良好术野暴露无盲区，使操作更加精确、手术更彻底，胸腔镜下分离粘连较常规开胸更具有优势；（5）创伤小，大大减轻了患者术后疼痛[7]，有效预防了术后肺炎、肺不张的发生率，缩短了住院时间，术后恢复快、下一步治疗及时，节省主要费用，符合肿瘤多学科联合治疗原则。

总之，胸腔镜下纵膈肿瘤切除术具体创伤小、恢复快、术后并发症发生减少等优点，为那些心肺机能稍差不能耐受开胸手术的患者提供了行之有效的手术方式，目前本院已将胸腔镜下手术切除纵膈肿瘤作为首选的治疗手段。

[1] 陆双政，黄元鲁.胸腔镜手术微创治疗原发性纵隔肿瘤的临床研究[J].右江医学，2011，39（6）：710-714.

[2] 李剑锋，赵辉，李运，等.胸腔镜胸腺切除治疗巨大实性胸腺瘤［J］.中国微创外科杂志，2010,10（2）：107-109.

[3] 王瑞山,胡德宏.原发性纵隔肿瘤67例诊断及胸腔镜手术治疗体会[J].青岛医药卫生,2013,3（8）:191-193.

[4] 梁正,刘丹丹,沈祯云,等.胸腔镜纵隔肿瘤的诊断和治疗[J].中国微创外科杂志,2003,6(3):222-223.

[5] 彭云武.纵膈脉管瘤1例[J].现代肿瘤学,2012,20(7):1458-1459.

[6] 邓成飞.电视胸腔镜手术在纵膈肿瘤治疗中的临床价值[J].中外医疗，2014（2）：178-179.

[7] 李德刚.电视胸腔镜手术治疗纵膈支气管囊肿疗效探讨[J].中国卫生产业，2013（4）：151.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.21.014

云南 661000 云南省红河州第三人民医院胸外科（彭守兴 邓修平 朱子龙）