陈 丽(北京市天坛医院， 北京 崇文区 100050)

汪利萍(河北省承德县头沟中心卫生院， 河北 承德县 067404)



网络时代病案信息资源的科学管理和合理利用

陈 丽
(北京市天坛医院， 北京 崇文区 100050)

【摘 要】目的:近年来随着信息技术水平的不断提高及现代医学的发展，对于病案管理的方法早已从简单的手工记录保管发展成为利用现代信息管理技术进行分类及利用。现代病案管理在逐渐过渡到病案信息管理的过程中，通过合理开发及利用医院病案资源，不仅能能够为医疗、科研及教学、社会保险提供服务，更能够为今后病案信息管理事业提供有效保障。本文对目前各医院对档案信息的管理现状进行回顾，分别从病案信息资源管理的概念、发展现状及合理利用三方面进行分析。

【关键词】档案信息的概念； 信息资源管理； 开发与利用 下肢静脉血栓； 剖宫产术后； 预 防

近年来随着信息技术在医疗事业中的不断运用和发展，现代信息管理技术已颠覆传统的档案管理方式，将既往传统的保管、储存、查询及利用方式在现代技术的催化作用下发生天翻地覆的变革。目前，全国各大医院大范围的广泛运用信息技术进行管理和运行。充分挖掘病案信息资源的潜在知识价值，从逐渐调整患者病案的储存方法开始，逐渐提高工作人员效率最终实现病案信息的院内外资源共享，不断挖掘病案的潜在价值[1]。

1 档案信息的概念

近年来，各类档案信息管理研究已成为档案研究的热门话题，病案信息管理不仅是医院探讨的重点，更在逐渐成为档案界、法学界研究的问题。病案信息管理在医院管理体系中处于纽带环节，对病案的的收集、整理、装订、检索及统计，以及其他各类信息都需要信息管理技术给予支持[2]。病案质量的高低是该医院管理水平的体现，也是医疗及服务质量评价的标准，不仅能够直接反应医生的诊断水平及医护人员的道德素质、业务水平及而且还反应出其职业态度。

一般来说，病案主要包括门诊病案及住院病案两种。由于门诊人数较多，所产生的病案也具有数量大、范围广且重复率利用价值低的特点，再加上医院对于门诊病案的管理需要大量人力物力及财力，因此大部分医院目前并没有完善统一的门诊病案管理部门。本文中所提及的所有案例均为住院患者病案。传统意义上来说病案信息管理主要是对病案进行实体的管理，包括是对病案的收集、管理、建档、归档、质控及借阅等工作流程的管理过程[3]。病案管理的网络化是必然的，只有运用网络技术才能彻底改变病案的传统服务模式，提供全方位服务从而实现真正意义上的病案信息管理[4]。

2 信息资源管理的现状与缺陷

病案信息资源管理主要包括病案的形成管理、归档管理、开发利用管理三部分。这三部分分别指的是在病案形成各个流程的管理；针对病案实体进行入库的管理以及将病案中包含的重要信息进行加工、整理以体现出深层次信息内容，为医院自身、临床医学研究及科学研究、社会服务提供便利信息的管理。

做为医院管理部分的病案管理，不论是管理理论、信息技术还是基础设备相对于其他医院管理来说都存在较大差距。对于病案管理的不重视主要体现在:①基础设施条件落后。医院病案管理科室一般包括复印室、库房、装订室、质控室及编码室。而这几个房间多被分配在不同楼层，不能够实现流水化工作，管理人员携带病案在上下楼层走动时可能出现病案丢失。另外，库房面积较小容量不足，若病案数量较多可能导致缺乏充足的存放空间，库房的有限空间不足以存放不断增加的病案极易导致病案信息发生混乱。②医务人员对于病案信息的填写不规范。尽管大部分医院在管理制度中明文规定病历书写的规范及评估标准，但病案中仍存在大量质量问题。相关研究发现，在对某医院进行300份病案抽查时发现，大约有超过200份病案基本信息填写不完整甚至直接空项。同时，还存在过敏史不写，诊断笼统，主诉含糊，院感漏报，病人名字写错，男女性别错误，病案出现不同病案号等情况。这些问题对病案的质量，医院的声誉都造成了严重影响甚至可能因此而承担法律责任。③信息化管理不强，病案管理手段简单。在工作中仅是初级运用，仅限于对病案的收集、整理等工作。④电子病案技术的落后。目前，尽管病案管理系统、住院护理信息管理系统及临床检验信息管理系统、电子病案等已经逐渐在各大医院相继实现。但是，大部分医院存仅实行首页信息系统，部分重点科室才真正落实电子病案首页，其他科室由于技术原因等均根据模板进行嵌套式打印，而首页信息管理系统和医院数字化管理软件不可兼容可能导致不同部门使用的计算机程序发生错误。⑤病案管理科人员多为护士转行或院内相关人员家属而非专业管理人员，不仅缺乏基本的医学护理知识，更对档案管理知识、编码知识、法律及保险意识匮乏，在没有经过系统的培训与教育的前提下不能有效提高病案管理质量与水平。

3 病案信息管理技术的发展对策

加强医务人员对档案信息管理相关知识的教育与宣传，使其充分认识到病案管理在医院管理中的重要地位。其次，不仅要求医护人员在书写病案内容时需符合各项书写规范，尽量减少错别字，诊断不清晰及缺漏项现象的发生，更应使病案管理人员根据相关法律法规对病案进行管理。可通过建立医务人员学习培训进修机制，定期开展学习讲座及培训等，使更多的医务人员及信息管理人员具备良好的专业知识从而更好的提高病案质量。

4 信息技术在病案信息管理中的应用

将病案中存在的各种价值全面系统的进行分析总结以获得系统集中或特殊价值的信息，通过不同方式及手段，使这些有价值的信息为医院管理，科学研究、社会福利及患者本身提供服务。目前，并按信息的开发利用的途径依靠以下途径:①病案的借阅。病案室可通过向医务人员提供病案实现查阅的目的。类似高校图书馆的信息管理模式一样，医院的病案借阅管理可以参照高校图书馆模式，讲病案做编号处理，每次借阅都须有详细记录。这将方便广大医护人员对病案的使用。②病案信息的编写及整合。主要是指病案工作人员或医务人员对病案内容进行分析并查找相关资料后进行加工整合，编写成相关资料，编写整合的结果即为全新的知识成果。③检索服务。病案信息检索服务主要是指为满足不同的实际需求，将病案信息的内容进行分析研究并找出具有检索意义的标识。使用者能够从大量病案记录、索引等内容中精确、批量的找出所需信息。④信息资源共享。病案信息共享能够避免时间空间等多方面限制，使并按用户可在不同时间区域查看同一份病案，并最大限度的减少病案原件的损毁、节约时间并有效提高利用效率。一方面可将病案信息在医院内部实现资源共享——由于大部分医院科室与科室间不能进行病案调阅，严重阻碍的病案信息在医院管理及临床研究方面作用的发挥，因此，实现电子档案病例的管理是加强医院管理，促进院内信息知识交互共享的研究重点。另一方面，加强电子信息档案与院外科研机构、保险机构、公安机关及患者个人的信息共享。既能为临床科研机构提供大量的信息，也能够更好地为保险医疗机构进行赔偿等提供有效的核实信息。既能为公安机关解决医疗纠纷提供查阅信息，也能为患者个人报销医疗费用及再次就诊提供相关治疗信息。病案信息的共享不仅满足患者的个人需要，更能为临床医学研究，社会保险服务提供有效依据。

【参考文献】

[1] 姜月宜.网络环境下病案管理流程的持续改进[J].中国病案，2015，12(8):38～40.

[2] 刘争红，赵卉生.浅谈计算机网络技术在病案管理中的问题及前景[J].中国病案，2005，12(8):26～27.

[3] 李伟明，王晒君，张亚金，等.网络环境下病案信息管理与服务[J].医学信息学杂志，2010，13(8):35～38.

[4] Jon D. Duke，Justin Morea，Burke Mamlin et al.Regenstrief Institute's Medical Gopher: A next-generation homegrown electronic medical record system[J].International journal of medical informatics，2014，83(3):170～179.

病例报告

剖宫产术后致下肢静脉血栓1例

汪利萍
(河北省承德县头沟中心卫生院， 河北 承德县 067404)

1 病例摘要

患者，女，30岁，孕2产1，主因孕足月第二胎腹阵痛1h，于2012年9月5日入院，平素月经较规律，停经40d左右出现恶心呕吐等早孕反应，孕约4个月自觉胎动，一直好，孕期经过顺利，于入院前1h无明确诱因出现腹阵痛，未见红、无阴道流水、既往体健。于5年前生育第一胎时行剖宫产术(具体情况不详)术后恢复良好，家族中无遗传病史。入院查体:体温36.6℃，脉搏78次/ min，呼吸20次/ min，血压110/70mmHg，体型肥胖，营养好，心肺无异常，下腹正中见一长约8cm陈旧手术瘢痕，双下肢无水肿，产科情况:宫高34cm、腹围106cm、胎位ROA、胎心142次/ min，骨盆外测量正常范围，宫口开大0.5cm，先露头，坐骨棘上4cm，胎膜未破，宫缩规律，化验:血红蛋白112g/ L、白细胞8.9μg/ L、红细胞压积37%、凝血酶原时间12.4s、纤维蛋白原4.2μg/ L、凝血酶时间15.1s、肝功能、肾功能检查均未见异常，入院诊疗情况:因既往剖宫产史瘢痕子宫，经阴道分娩相对危险，故在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，手术经过顺利，术中剖出一健康女婴，术后补液及对症治疗，产妇于术后8h翻身活动，24h下床活动，体温36～37℃，双下肢无水肿。术后第3天切口换药时见切口无红肿及渗出。术后第4天大笑时自觉切口裂开，查腹壁切口皮肤及皮下脂肪层裂开，给予清创换药处理，7d后行二次缝合术，术后患者因伤口疼痛及恐惧心理，一直静卧，未下床活动，3d后出现左下肢胀痛及麻木感，伴轻微发热，右下肢无异常。查体:体温37.4℃，腹部伤口愈合良好，无红肿及渗出。左下肢水肿明显，较右下肢明显增粗，左下肢不红有轻微压痛。双侧下肢大腿周径相差5CM。超声诊断为左下肢深静脉血栓形成。立即转上级医院经静卧休息、热敷、溶栓、抗凝、降低血粘度等治疗痊愈出院，出院后随访一年无复发及并发症出现。

2 讨 论

下肢深静脉血栓的形成是由于血液在下肢深静脉内凝结形成血栓，从而导致下肢血液回流受阻，临床上表现为突发的一侧下肢明显肿胀，伴有轻度胀痛，行走不便[1]。且下肢深静脉血栓容易复发，最终形成经久不愈的下肢慢性溃疡，严重影响患者的工作和生活，并造成沉重的经济负担。而且人体仰卧位的时候小腿的静脉回流几乎全部依赖于肌肉的收缩作用才能完成，且小腿静脉的静脉窦比较丰富，血栓极易发生在此。妊娠末期及产褥期凝血因子、纤维蛋白原显著增高，纤溶活性降低，由于术前、术后禁食水以及使用止血药物易使血液浓缩，血液粘稠度发生改变。手术后患者因胃肠胀气以及伤口疼痛，从而导致呼吸频率减慢，有些患者痛阈低、术后镇痛膀胱功能恢复慢，导致尿管留置时间过长等都增加了卧床时间，使血流速度缓慢，下肢和盆腔静脉回流障碍，下肢肌肉处于相对松弛状态，比较容易形成下肢静脉血栓。特别是在剖宫产术中因为组织和血管内膜的损伤从而释放出的代谢物更利于血小板的聚集、粘附、以及凝血活酶的形成既而更有利于血栓的形成[2]。

本院患者因妊娠后的生理改变，以及存在血栓形成的高危因素且切口裂开后二次缝合产生了恐惧心理，不敢起床活动，为血栓的形成创造了有利的条件，且本院既往无此类病例发生，对于静脉血栓未引起重视，医护人员忽视了该患者存在血栓形成的高危因素，未积极进行术后预防，因此促进了血栓的形成。给患者身心造成了伤害，经济上带来了负担，且给本院带来了不必要的损失和负面影响。

鉴于以上病例在今后的工作中我们应做到以下几点:①加强孕期保健知识宣传:耐心详细的给患者讲解下肢静脉血栓的易发因素、预防血栓方法及术后应注意事项，从而引起病人及家属的高度重视并能够积极主动的配合治疗和护理，在产前、术前、术后详细查体，化验血流变及凝血功能；了解既往有无血栓病史以及其他高危因素，对具有高危因素的孕妇更应引起重视，发现高危孕妇要积极治疗，加强管理，做到早诊断，早治疗，必要时转诊，以免引起不必要的医疗纠纷。②术中预防:尽量缩短手术时间，操作时动作轻柔，减少不必要的按压，减少穿刺及扎止血带时间，减轻血管壁的损伤，避免血栓形成[3]。③术后预防:因下肢静脉血栓形成一般发生在术后7～10d，早者可在术后第2天，迟者可在6周以上，并多发于下肢和盆腔，尤以左下肢多见，故术后预防尤为关键，术后应勤测体温，每隔2h给予肌肉按摩、促进局部血液循环，麻醉作用消失后，鼓励产妇积极自行运动下肢，翻身等，床脚稍抬高60度，术后8h协助产妇下床活动，促进血液循环，鼓励其多饮水，使血液稀释，降低血粘度，24h后做产后的保健操，查看下肢皮温、皮肤颜色，注意下肢保暖和被动活动以及患者的自觉症状，并严密观察下肢有无进行性的肿胀及疼痛、活动后有无加剧等，及时发现及时治疗。

[1] 乐杰，主编.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2004.39.

[2] 赵彩霞，曹月兰，刘培芬.剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的预防及护理[J].全科护理，2009，7(7):1747～1748.

[3] 张桂香，徐桂滨.齐齐哈尔医学院学报，2008，29(17): 2171～2172.

【文章编号】1006-6233(2016)04-0701-02 1006-6233(2016)04-0702-02

【文献标识码】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.04.071 B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.04.072